儿童肾结石

2023-04-20 16:57

儿童的大多数结石可以通过ESWL和内窥镜技术进行治疗。

虽然结石病通常被认为在西欧和北美相对罕见，但儿童尿结石病在世界某些特定地区更常见，如土耳其、巴基斯坦、中东和南亚、非洲和南美国家。由于儿童复发率较高，必要时进行代谢评估和相关药物治疗很重要。随着技术的进步，介入性结石治疗大多从开放手术转向侵入性较小的手术，如体外冲击波碎石术和内窥镜技术。

介绍

尿石症意味着在尿路的任何部位都存在结石。它是泌尿外科最重要的主题之一。小儿和成人结石病在表现和治疗方面都有所不同，本章将介绍这一点。

流行病学

在儿童中，两性受到的影响相同，与男性占主导地位的成年人口相反。结石大多位于上尿路，而膀胱结石大多是世界欠发达地区的问题。虽然儿童结石病在发达国家相对罕见，但在世界其他地区更为常见。小儿结石病被认为是土耳其、巴基斯坦以及一些南亚、非洲和南美国家的地方病。在德国，小儿结石占所有尿结石的1-5%。然而，例如，在土耳其，17%的结石病患者属于儿童年龄组。因此，在世界这些特定地区，这是一个重要的健康问题。

病史和体格检查

病史和体格检查可能无法提供有关该疾病的线索，尤其是在非常年幼的儿童中。临床表现往往与年龄相关，腰痛和血尿等症状在年龄较大的儿童中更常见。非特异性症状（例如易激惹、呕吐）在非常年幼的儿童中很常见。临床表现可能有不同的模式。在能够用语言表达症状的患者中，可能会出现突然发生在背部并向下和中央放射到下腹部或腹股沟的剧烈疼痛。血尿可能出现，通常为肉眼，伴或不伴疼痛，这在儿童中较少见。镜下血尿可能是儿童中更常见的唯一指标。持续性镜下血尿，即在至少间隔 1 周的连续三个离心尿标本中的 <> 个中，每个高倍视野包含 <> 个或更多红细胞，应进一步检查尿结石。在某些情况下，可以在影像学检查中识别结石以评估尿路感染。此外，在一些无症状病例中，结石在腹部影像学检查中被诊断为另一个原因。

评估

影像学检查

简单的腹部平板X射线和肾脏超声检查对于识别肾脏中的大多数结石非常有效。然而，腹部气体会降低这些影像学检查的准确性。识别泌尿系统中结石的最敏感检查是非增强螺旋 CT 扫描，是许多急诊科获得的第一项研究。它安全快速，已被证明具有97%的敏感性和96%的特异性。静脉尿路造影很少用于儿童，但有时用于在经皮或开放手术前描绘肾盏解剖结构。

代谢评估

由于儿童尿石症诱发因素高，复发率高，应对每个尿结石患儿进行完整的代谢评估。代谢评估包括：代谢问题的家族和患者病史;结石成分分析;全血细胞计数;电解质;血尿素氮;肌酸酐;钙;磷;碱性磷酸酶;尿酸;总蛋白质;白蛋白;甲状旁腺激素（如果有高钙血症）;点检尿液分析和培养，包括钙、尿酸、草酸盐、胱氨酸、柠檬酸盐和镁与肌酐的比例;和尿液检查，包括 24 小时尿液收集钙、磷、镁、草酸盐、尿酸柠檬酸盐、胱氨酸、蛋白质和肌酐清除率。

在这些研究之后，可以确定各种代谢问题。这些问题可能单独存在，也可能同时存在。儿童中最常发现的代谢问题是高钙尿症、高草酸尿症、低枸橼酸尿症、高尿酸尿症和胱氨酸尿症。表24.7和1.7给出了点尿和2小时收集的尿液的正常值[1]。

表7.1 尿液中正常斑点值

表7.2 收集的24小时尿液中的正常值

除了这些评估之外，结石分析（如果存在）对于计划药物治疗非常重要。大多数结石（70-80%）由钙（草酸钙或磷酸钙）组成。其他结石成分是尿酸（4-8%），胱氨酸（2-6%）和鸟粪石（感染结石）（5%）。

何时推荐？

小儿结石患者应在小儿肾病科和小儿泌尿科医师的配合下进行管理和治疗。在急性发作时，对于没有肾积水和发热的患者，静脉补液和镇痛药（口服、肠胃外或直肠途径）用于缓解疼痛。在肾积水或发热或顽固性疼痛的情况下，应咨询小儿泌尿科医生，以便通过外部或内部引流减压梗阻。在选择性病例中，患者应由小儿泌尿科医生和肾脏科医生进行评估。

如何管理？

内科和介入疗法用于治疗小儿结石患者。大多数病因特异性药物如表7.3所示。

表7.3 针对各种疾病的病因特异性药物

小儿结石病患者的评估流程如图所示。。

一种算法，提供有关进行代谢调查和计划药物治疗的信息（HCTZ = 氢氯噻嗪;PTH=甲状旁腺激素）

介入治疗方案如下：

体外冲击波碎石术（ESWL）

这意味着通过将体外产生的冲击波（电液、电磁或压电）聚焦到位于尿路的结石上来分解尿结石。崩解成功与否取决于结石的大小、数量、位置和成分。在儿童中，它是在浅表麻醉下进行的。SWL并非没有并发症;然而，这些并发症通常是自限性和短暂性的。最常见的并发症是肾绞痛、短暂性肾积水、皮肤瘀斑、尿路感染、石街形成，很少有咯血和败血症。

输尿管镜检查

这意味着通过半刚性或柔性内窥镜器械到达、分解和取出位于输尿管或肾脏的结石。分解石头的能量来源多种多样，这些是电液、气动、超声波和激光（钬：YAG）。它是微创的，患者舒适度达到最高。并发症发生在0-7%的病例中，通常是轻微的、短暂的，并且易于处理。

经皮肾镜取石术（PCNL）

这意味着通过经皮途径建立的通路到达、分解和提取肾结石。它开启了上尿路结石管理的新时代。出血、术后发热或感染以及持续性漏尿是儿童PCNL最常报告的并发症，其发生率低于成人。这归因于外科医生在尝试对儿童进行此类手术之前获得了大量经验。

开放手术

儿童的大多数结石可以通过ESWL和内窥镜技术进行治疗。然而，在某些情况下，可以避免开放手术。患有大结石和/或先天性阻塞系统（也需要手术矫正）的非常年幼的儿童是开放结石手术的良好候选者。严重的骨科畸形可能会限制内窥镜手术的定位，此类儿童也可能需要进行开放手术。小儿结石病患者的治疗建议见表7.4[2]。

表7.4 欧洲泌尿外科协会（EAU）关于小儿结石介入管理的指南建议