问诊分析（2023.4.17）：肺不规则实性结节伴胸膜牵拉是不是要考虑肺癌？

网络咨询病例：

前言：肺实性结节当影像报告描述为“不规则伴胸膜牵拉”，甚至也有“支气管截断、磨玻璃成分”等影像表现时，是不是基本就是肺癌？今天分享的此例，结友说我的意见非常重要，因为也有医生告诉她性质不好定，建议其手术的。我们来看看如此必为良性的结节为什么仍要给她不确定的诊断意见。

病史资料：

基本信息：

女 64岁

疾病描述：

患者在今年1月新冠后在某医大体检发现一个不规则结节，牵拉胸膜，引起重大关注，3月又做了一次无明显变化，后查阅往年某中医院体检ct网上片子后发现18年、21年都存在此结节，但是诊断单未报结节细节所以未发现，21年曾经报存在较大结节7mm，因为不同医院和阅片人不同，所以不能肯定是否大小和形态有变化，因而也想请大夫细心审阅，所有上传的是现有的诊断书：最早18、21年的片子有二维码电子影像，最新的是今年23年3月的是某医大dicom格式影像。有咽炎和儿时肺结核病史，感冒后容易咳嗽偶尔背痛。 由于已经65岁，是否还有观察必要，还是直接手术稳妥呢，如果没变化以后会发展为恶性吗？另补充，还有一个0.5-0.6的小结节有血管穿行，这个是否有恶性危险，需要一起做手术吗？麻烦医生了，您的意见非常重要。

已就诊医院科室：

某医大一院 胸外科。

希望获得的帮助：

诚挚请问医生结节是实性还是混合的，属于良性还是恶性概率大？

影像展示与分析：

我们先来看2023年3月份最新的片子中主病灶的样子：

病灶现出，宽基底与胸膜接触，密度是实性的，边缘非常平滑，邻近胸膜也略有增厚。

病灶的基部明显大于病灶宽度的范围内胸膜均有所增厚。

邻近胸膜增厚，叶裂处也有增厚表现。

病灶水滴状，胸膜增厚明显，感觉有牵拉，但不是因为结节收缩力导致的，而是邻近胸膜增厚炎症与病灶相连的样子。附近叶间裂处也有增厚。

胸膜与结节之间一细线相连，更是符合炎症后的纤维条索粘连。叶间裂增厚更明显。

病灶除了上在实性部分以外，此层见其边缘密度高，中间密度低；叶间裂不规则增厚并有歪歪扭扭的；邻近胸膜均增厚明显。

上图红色箭头示病灶；黄色箭头示灶内低密度；砖色箭头示病灶与增厚胸膜处的连接是细线状的，不是病灶收缩引起的；蓝色箭头示增厚胸膜与叶裂；紫色箭头示局部有毛刺征的样子。

明显呈慢性炎表现，稀稀拉拉的感觉。

靠肺门侧又有结节状病灶出现，实性，长毛刺；相应胸膜增厚明显。

结节灶毛刺就如蜘蛛网状似的，长而细，缺乏牵拉力。相应胸膜增厚且范围较广。

长毛刺与胸膜增厚。

此层见如绿色箭头所示有磨玻璃成分，但显然并非圆形或类圆形，毛刺细长，缺乏收缩力；胸膜增厚；支气管似有截断，但结节灶密度偏低，更像纤维增生的密度与表现。

杂乱而界不清，毛刺细长，胸膜增厚。

纤维条索状。

纤维条状，胸膜仍增厚。

影像初印象：

患者右肺这个病灶虽有不规则、实性、胸膜牵拉、毛刺、支气管截断这些好像听上去倾向恶性的影像特征描述。但病灶没有膨胀性、有纤维增生的磨玻璃密度、边缘不清、毛刺细长、胸膜牵拉力弱反而更像炎性粘连条索、支气管截断也不确切，并与病灶本身的表现不符合。几乎肯定是良性的，不会是恶性。

既往影像与他处结节展示和对比：

先看2018年的：

病灶1：主病灶和现在的几乎没有变化。

病灶2：右下叶纤维增殖灶，密度过高。

病灶3：右下叶混合密度结节伴细长毛刺以及相应胸膜增厚。

病灶4：右下叶实性结节伴棘突与毛刺，并同样有细长条索状与相应增厚胸膜相连。

病灶5：右上叶实性不规则小结节伴血管征，但结节实性部分密度过高。

再看2023年3月的相应结节：

我们发现所有病灶都几乎没有变化。

我的意见：

红色圈起来的是主病灶，蓝色圈起来的是次病灶，均是实性、长毛刺、表面不平，但今年的与2018年比，没有变化，而且邻近胸膜增厚，考虑都是纤维增殖灶，良性的，不需要开刀，但年度常规体检仍建议是要的。报告上说右上的是绿色圈起来这处也是良性的。我们如果再加上病史中提供的小时候得过肺结核，那么这些病灶都是陈旧性的结核病灶，是肺结核后遗留的疤痕。几乎肯定就是良性的。以上意见供参考！

感悟：

随着现在科普的普及，普通百姓都知道这些什么胸膜凹陷、胸膜牵拉、毛刺、血管征、边缘不清、空泡征、空洞等影像特征，而且许多问诊的结友要问CT值是多少、体积是多少、实性占比是多少、磨玻璃成分有没有、有不有空泡毛刺与胸膜牵拉等这些非常专业的问题。但非专业的人员很容易孤立起来看问题，当见到影像报告上写有“不规则、毛刺、胸膜牵拉”等这些描述的时候，就会非常紧张，若接诊的医生再模棱两可一下，或有动了手术的小九九心思的话，那结友更是惶恐、焦虑、不安！

其实所有的影像表现都并非绝对，整体的性质与风险的判断也是要综合各种表现来定的，病史信息也异常重要。毕竟我们看的是机体的疾病，而不是孤立的影像特征。