端口、光学器件和仪器

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Elsamra, S.E., Rais-Bahrami, S., Richstone, L. (2017). LESS: Ports, Optics, and Instruments. In: Kaouk, J., Stein, R., Haber, GP. (eds) Atlas of Laparoscopic and Robotic Single Site Surgery. Current Clinical Urology. Humana Press, New York, NY.

腹腔镜单孔手术（LESS）代表了降低微创手术侵入性的进展。通过将端口点位置的数量减少到单个通道，疤痕可以很容易地隐藏在脐带或拔出部位内。但是，这种单站点访问与三角测量的丢失有关，并增加了难度。在过去的5年中，港口，光学和仪器取得了很大的进步，为了减轻这些困难而进行了改变。已经开发了薄型、硅胶和多端口穿刺器，以减少仪器的内部冲突。光学改进包括引入足够长、清晰或将相机和光源简化为单个薄型手柄的视频内窥镜。预弯和铰接式仪器能够重新获得单站点访问丢失的三角测量。达芬奇机器人手术系统（和新型机器人）适应LESS的进步消除了用对侧手指挥侧面器械的心理挑战，并可能允许更好地渗透到实践中。

介绍

腹腔镜单孔手术（LESS）代表了微创手术的发展进展。LESS 的目标是在不影响结果的情况下最大限度地减少进行给定手术所需的切口数量。该技术的支持者认为，手术瘢痕数量的减少可能转化为疼痛、恢复时间和端口部位并发症的减少，例如进入时内脏损伤的风险、出血或疝气。正在进行的研究继续帮助确定这种潜在益处的程度。此外，如果端口位点隐藏在脐带或提取部位内，则可能具有美容益处。此外，LESS被认为是向自然孔腔内镜手术（通常称为NOTES）发展的一个步骤。虽然LESS已被应用于简单的普通外科和妇科病例，如阑尾切除术和输卵管结扎术，但它在泌尿科中的应用在过去几年中蓬勃发展，几乎所有腹膜后和盆腔泌尿科病例都被认为与LESS可行。

LESS的首次泌尿科应用于2007年报道[2]。自LESS问世以来，泌尿外科已经有大量涉及LESS的研究和开发[3]。最近，在一项全球多机构分析中，Kaouk等人详细介绍了使用这种方法完成的1多例病例的结果[000]。本文的趋势显示，执行的病例数量从4年之前的234例显着增加到2009年之后的842例。显然，这种方法的扩展与促进这种方法所需的配件的开发同时发生。通过各种端口访问的新方法、新颖的相机技术以及对仪器和平台的增强都在克服通过单个接入点执行复杂手术所固有的一些技术挑战方面发挥了作用。这些发展正在不断进步，并可能允许LESS适应社区。在这里，我们详细回顾了LESS泌尿外科手术中使用的端口，相机和仪器。

位置

LESS对患者的核心益处可能是基于美容的，因此很明显，访问点至关重要。虽然通过单个切口进行的手术可能更困难，但女性患者（尤其是年轻且有良性手术指征的患者）往往倾向于无瘢痕手术方法，以避免外部疼痛和瘢痕形成[5]。事实上，一项关于接受多端口手术或LESS手术的患者美容满意度的前瞻性随机试验评估显示，LESS队列中的患者在术后不久（1周）和近6个月后报告了更高的美容满意度[6]。因此，许多患者希望改善美容效果，而LESS可以提供这种美学效果的改善。

LESS 期间最常见的访问位置是在脐内。皮肤的弹性允许增加端口间距和比皮肤切口更大的筋膜切开术。因此，2.5 厘米的皮肤切口可以进入 5 厘米的筋膜切开术。这种特性经常纵，以允许更大的工作空间和减少手术区域内器械的聚集。

脐部是一种普遍存在的、自然发生的、美观的先天性瘢痕，可以轻易隐藏脐周或经脐切口。事实上，经脐带手术被一些人认为是NOTES的谱系，其一些首字母缩略词证明了这一点：TUES（经脐内镜手术）、SPA（单端口通路）、SILS（单切口腹腔镜手术）、E-NOTES（胚胎NOTES）或NOTUS（自然口经脐外科手术）[7]。切口可以放置在脐带内或通过其中心放置，以允许切口大至 5 厘米。脐周或经脐带皮肤切口可以是每个端口或相邻的单独刺伤切口。单个较大的连续切口可能允许将单个端口放置在暴露筋膜的末端或放置多通道端口。这种较大的连续切口也可能是切除性病例的首选。

当需要拔牙切口时，例如肾部分切除术、肾上腺切除术、前列腺切除术、供体肾切除术等，可以使用拔牙部位进行端口放置。如上所述，脐周切口通常隐藏得很好，适合提取小标本或分碎标本。然而，由于筋膜切开术长度的限制，如果不延长脐周筋膜切开术，提取大标本（例如，未碎裂的肾脏、大肾脏肿块或肾上腺）可能不可行。Gill等人描述了他们利用E-NOTES方法和脐周多端口进行供体肾切除术的初步经验[8]。他们还描述了使用2毫米针窥镜仪器协助回缩（通过肋下Veress穿刺部位放置）和经腹缝合线以帮助前外侧回缩输尿管和性腺静脉（图）。4.1）。

图。4.1  

LESS供体肾切除术（经脐带），使用针镜仪器通过Veress针刺部位（来自Gill等人[8]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

或者，通常使用小的Pfannenstiel拔牙切口。虽然可以进行脐周LESS，然后通过延长的脐周或Pfannenstiel切口拔除，但我们已经描述了利用迷你Pfannenstiel切口（7-8cm）进行供体肾切除术的端口放置和性能[9]，从而避免了在肚脐处进行额外的筋膜切开术（图）。4.2）. 在随后的一项前瞻性、单盲、随机对照试验中，与传统腹腔镜供体肾切除术相比，疼痛减轻[10]。

图。。4.2  

LESS供体肾切除术（通过Pfannenstiel拔牙切口）示意图（来自Andonian[9]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

需要注意的是，当使用Pfannenstiel切口作为LESS部位时，可能需要超长器械，关节器械和可偏转尖端视频内窥镜。同样，接受 TUES 的肥胖患者也可能需要长器械和可偏转的尖端视频内窥镜，因为端口的侧向化（传统腹腔镜方法中肥胖患者的常见做法）是不可能的。本章稍后将介绍此类仪器和视频内窥镜。

通常使用单针（3毫米）仪器或端口来促进LESS程序。放置这种端口可以重建三角测量，并有助于体内缝合或难以回缩[11]。虽然不认为严格来说更少，但这种穿刺相当小，疤痕最小，可能需要作为Veress针头吹气或引流放置的部位。第31届世界腔内泌尿外科大会上的一篇摘要显示，使用单一的针镜辅助器械可能有助于将LESS转化为实践。

另一种利用LESS的方法是通过腹膜后（RP）。以标准方式获得通路，在腋窝中线处有一个低于第十二肋的小切口，并夹层腹膜后间隙。通常使用多套管端口，腹膜后镜检查和手术可以像传统的多套管方法一样进行。RP-LESS 已被报道用于肾囊肿剥脱术、输尿管开除术 [12]、根治性肾切除术 [13]、肾消融术 [14]、肾盂成形术 [15] 和人类肾上腺切除术 [16]。

大多数经验是腹膜后LESS与肾上腺切除术。这种方法提供了避免肝退缩的特殊好处，这是从单部位脐带或经腹膜肋下入路进行 LESS 右肾上腺切除术时遇到的问题。然而，这种益处被肾上腺静脉的模糊所缓和，肾上腺静脉通常在视野中最远，并被肾上腺肿瘤所掩盖。事实上，最近一项比较经脐带、肋下经腹膜和无 RP 肾上腺切除术的系列研究显示，当从 RP 接近时，有进行部分肾上腺切除术的显著倾向。此外，RP-LESS的美容益处并不优于TUES，尽管RP-LESS确实允许更短的手术时间[16]。

访问：端口

虽然 LESS 的通路是在单个部位内获得的，但不一定通过单个切口进行。LESS的访问是通过两种一般方法中的任何一种获得的。一种方法是将几个端口放置在附近，通常在脐带或拔牙切口的褶皱内。我们将这种方法称为多穿刺器配置。另一种方法采用单切口和筋膜切开术，通过该切口和筋膜切开术放置多端口装置（称为多端口方法）（图）。4.3） [17]。在他们对TUES的最初经验中，Raman等人倾向于将三个5毫米端口放置在脐周切口（多穿刺器配置）中，而不是当时可用的25毫米多端口[1]。与多端口相关的运动范围限制被认为是他们支持多穿刺器配置的原因。

图。4.3  

LESS供体肾切除术（通过Pfannenstiel拔牙切口）

访问：端口：多穿刺器配置

多穿刺器配置有许多排列。然而，前提是相同的。三个小端口（3 mm或5 mm）通过三个独立的脐周刺伤部位或在单个皮肤切口内的极端暴露筋膜内放置（图）。4.4） [1]。最典型的是，用于相机的端口既是内侧端口，对于上尿路手术，对于从脐部接近的下尿路手术，端口位于中间端口。这允许大多数外科医生熟悉传统腹腔镜检查的中央视图。

图。4.4  

通过一个部位放置多个穿刺器（来自拉曼等人[1]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

虽然可以使用标准的腹腔镜端口，但其最内部部分可能会拥挤并限制腹壁的运动。经常使用的一种策略是将端口高度错开在切口上方，以尽量减少外部拥挤。使用低调穿刺器，如Curcillo超薄穿刺器（Karl Storz，德国图特林根）可能有助于进一步减少外部拥挤;然而，这些端口仍然包含刚性腔，可能会干扰腹腔内。已经开发出使用柔性硅胶套管的新型穿刺器，以更好地促进预弯器械的通过并最大限度地减少内部拥挤。

本章将回顾许多多通道端口设备。有些已经在描述某些LESS案例的学术文章中出现，而其他案例的信息是从商业网站或个人经验中获得的。Xie等人在训练模拟器中评估了多端口设置与SILS端口和TriPort相比的性能，发现多端口与最小平均负载和最短的任务性能时间相关（Xie J Sur Res）[18]。虽然这种多通道端口设备在商业上得到了很好的描述，但这种设备的比较是有限的。表 4.1 中提供了多通道端口设备的摘要。

表4.1 端口和平台  

空气密封

AirSeal穿刺器已被描述为LESS[19]，使用未经FDA批准的27毫米椭圆形端口。AirSeal智能流量系统在穿刺器现场产生二氧化碳回收的漩涡，无需机械阀。这样可以减少相机的污迹，并且已被证明与更短的操作时间和减少CO2消耗有关[20]。当适应更大的27-mm椭圆形端口时，可以容纳多个仪器而不会损失气腹，平均在24分钟内进行了<>次猪单端口肾切除术。

锚港

AnchorPort（SurgiQuest，Milford，CT）是“世界上唯一的自调节，自锚定5毫米端口”。其弹性体结构和低调的外部部分最大限度地减少了拥挤，因为它的长度被调整以适应腹壁宽度 - 从而最大限度地减少了传统端口注意到的内部套管的拥挤。此外，作为一项额外的安全措施，AnchorPort在手柄中配备了一个无叶片光端口系统，允许在穿刺器放置时进行可视化（图）。4.5）。

图。4.5  

来自SurgiQuest的锚港插管（a）-充气腹部内锚港的插图，（b）锚港的插图，表明港口的低调性质®®

访问：端口：多通道端口设备

TriPort +/TriPort 15/QuadPort + （奥林巴斯）

这些代表了该系列单端口设备的第三代。自2008年首次报告以来，LESS中第一代R-port的经验非常丰富[2]。原则上，这些一次性设备使用内膜片环，该环连接到一个长长的透明塑料套管上，该套管上包含三个或四个入口端口和一个吹气口的外部隔膜在紧固时被收紧并固定。插入通常使用开放（哈森）技术进行。内环通常在注射器引入器的帮助下通过2.5厘米筋膜切开术插入（图）。

图。4.6  

R-Port的插入和设置（类似于任何奥林巴斯端口 - TriPort，QuadPort）（来自Abhay等人[2]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

西尔斯港（柯惠港）

SILS端口由一块双凹泡沫组成，带有一个用于吹气的阀门和三个孔。这三个孔可以容纳三个5毫米薄型穿刺器（随一次性设备一起提供）或两个5毫米穿刺器和一个10-12毫米穿刺器（图）。4.7）. 在Pean夹的帮助下将其插入2厘米的皮肤和筋膜切口（Hasson技术）（见图）。4.6）。

图。4.7  

SILS 端口 （柯惠） 插入 版权所有 ©2014 柯惠。保留所有权利。经柯惠许可使用

GelPOINT （已应用）

GelPOINT类似于用于手辅助腹腔镜手术的GelPort，只是尺寸较小，用于吹气和排烟的阀门，并且凝胶中没有预制切口。该装置由Alexis（应用医疗，美国加利福尼亚州圣玛格丽塔牧场应用医疗）伤口牵开器组成，可以容纳1.5至7厘米之间的任何面部切口，以及覆盖的凝胶。套筒是低调的穿刺器，没有任何内套管，可以放入凝胶中。GelPOINT的大表面积便于三角测量，并最大限度地减少外部拥挤。GelPort被描述为机器人LESS（R-LESS）的合适通道，特别是因为它提供了出色的间距和端口站点放置的灵活性[21]。此外，Stein及其同事指出，辅助端口放置和标本提取是额外的好处（图）。4.8）。

图4.8

GelPOINT（应用医学）。（a） GelPOINT®高级访问平台。（b） GelPOINT Mini Advanced Access Platform（圖片由Applied Medical Resources Corporation提供）

自制端口（应用伤口牵开器加手套）

与GelPOINT类似的是自制端口。这通常由伤口牵开器和无菌手术手套组成，该手套使用缝合线或无菌橡皮筋固定在伤口牵开器上。这最初是由韩国的一个小组描述的，该小组无法访问商用LESS单端口设备[22]。将手套（通常尺寸为6.5-7.5）缝合到伤口牵开器的外圈。这种配置允许放置五个端口，基本上是任何大小的（图）。4.9） [22]。Jeon等人在一篇关于50例使用这种通路（包括腹腔镜和机器人）的报告中指出，没有气腹从该装置泄漏的病例，这些装置提供广泛的运动范围，并且该装置相当便宜（约200美元）[23]。

图。4.9  

(a） 切口内的伤口保护器 （b） 手套固定在伤口保护器上 （c） 套管放入切开的手套指尖并用缝合系带固定 （d） 自制端口的最终设置：由伤口牵开器和手套制成（来自Han等人[22]。经爱思唯尔许可转载）

Octoport （Dalim SurgNET）

Octoport是另一种单端口设备，其两种底座尺寸中的任何一种都可以容纳15至50厘米的切口。这款韩国产品使用带有各种多端口附件的缠绕卷收器，允许一个、三个和四个端口。一个有益的功能是该端口能够旋转，最大限度地减少了卸下仪器并放置在另一个端口中的需要（图）。4.10）。

图。4.10  

Octoport （Dalim SurgNET） （由Dalim SurgNET提供）

SSL访问系统（Ethicon Endo-Surgery）

SSL访问系统与Octoport相似，因为它使用缠绕卷收器和连接帽。该盖子也可以旋转，但它提供了低调盖的额外优势 - 没有穿刺器组件从盖子上突出（身体内部和外部）。伤口牵开器适用于 2 cm 或 4 cm 筋膜切开术，较大的子宫能够容纳 7 cm 的腹壁厚度。盖子可容纳两台 5 毫米仪器和一台 10-12 毫米仪器。

X-Cone （Karl Storz） 和 KeyPort （Richard Wolf）

这两个单端口设备都相对较新，与以前的所有端口不同，它们是可重复使用的。一项纳入31例根治性前列腺切除术的前瞻性评估显示，其切缘阳性率低，美学效果极佳，术后疼痛程度极低[24]。作者使用额外的3毫米切口放置端口，以促进膀胱尿道吻合口的体内缝合和引流（图）。4.11）。

图。4.11  

X-Cone （Karl Storz） （©2013年照片由Karl Storz Endoscopy-America， Inc.提供）

SPIDER手术系统

SPIDER手术系统（TransEnterix，Morrisville，NC，USA）是为LESS创建的新颖平台。它已被证明在动物模型中的LESS胆囊切除术中是安全有效的，并且最近获得了FDA的批准。实验室评估显示，除了缺乏回缩所需的力量外，有经验和没有经验的外科医生都对此表示满意[25]。在同一份报告中，克利夫兰诊所的小组表明，它可能还没有准备好进入黄金时段，因为首次以肾囊肿剥脱术的形式首次使用与人类使用相关的问题很多。该装置相当大，需要放置一个GelPort，以便在充气的腹部内提供足够的空间。此外，手术时间延长的部分原因是需要多次重新定位。此外，还增加了一个直搭接仪器，以便于与收集系统的去皮和随后的缝合通信（图）。4.12）。

图4.12  

蜘蛛手术系统。（a） 带套管的主体端口。（b） 伸展式仪器输送管;IDT 具有灵活性，允许 x、y 和 z 运动，从而以多向方式进入整个手术区域。它们由近端的万向节系统驱动，该系统在远端提供 360 度自由度。（c） 四个工作通道，两个柔性通道和两个刚性通道。（d） 吹气/排烟的端口。（e） 三角测量棘轮，用于调整工作区的宽度。（摘自Haber等人[25]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

运输（USGI Medical，美国加利福尼亚州圣克莱门特）

从本质上讲，它是一种具有四个端口的柔性内窥镜，可以放置一个柔性镜头和三个灵活的仪器。虽然最初是为附注开发的，但已经尝试用于电子附注。

光学

标准腹腔镜通常是直的，相对较短，每个镜头仅提供一个视角，并且通常分别连接到相机和光源，通常彼此成90°角。所有这些功能都是针对LESS的适应。通过增加长度，将相机和光源与镜片对齐，并增加关节，专为LESS设计的光学系统为外科医生提供了可视化方面的改进，减少了内部和外部拥挤。

卡尔史托斯在霍普金斯内窥镜中提供了一个超长镜片。该镜头的工作长度为50厘米，可防止相机和光源以及助手的手成为与LESS相关的外部拥挤的额外因素。

Karl Storz 还提供 ENDOCAMELEON 内窥镜。该镜头为助手提供了对示波器可视化角度的控制。位于灯线插入附近的拨盘允许助手将可视化角度从 0 更改为 100°。这允许助手将内窥镜握得更差，最大限度地减少外部拥挤并避免更换镜头的需要。

最近的另一个发展是柔性尖端内窥镜的出现。奥林巴斯（EndoEyes）和史赛克（IDEAL EYES）都提供具有辅助控制偏转的视频内窥镜。这种偏转对于从拔除部位进行的LESS尤其有益，例如在Pfannenstiel供体肾切除术中[10]。事实上，最新型号的铰接式视频内窥镜（如马萨诸塞州绍斯伯勒奥林巴斯的Endoeye Flex 3D LTF-190-10-3D）不仅提供四个方向（上、下、左、右）高达100°的角度视图，而且还提供二维或三维观看、无焦点观看和窄带成像®功能。正如奥林巴斯所强调的，基于实验室研究，三维观察的好处似乎有助于减少特定手术任务的学习曲线，并提高抓取、缝合和解剖的速度和准确性，而不受技能水平的影响[26]。尽管有这些说法，但独立报告对于保持此类说法的完整性至关重要。尽管它们有限，但Goldsmith等人的一项评估报告称，固定杆透镜系统表现出最高的分辨率，并且在弯曲时不容易受到柔性视频内窥镜中注意到的分辨率的显着衰减[27]。

已经开发了几种针对LESS手术的光学新概念。Terry等人描述了在猪模型中使用新型端口摄像系统[28]。他们的SPA端口摄像机将摄像机，光源和监视器组合成一个廉价的套管端口。这消除了对摄像机专用端口的需求，因此也无需使用助手来固定此类摄像机。尽管他们的模型成本低，但在现场手术中有几个缺点很明显。

另一种新颖的光学系统是德克萨斯大学西南分校开发的描述良好的磁锚制导系统（MAGS）。虽然尚未商业化，但此类系统已在人类病例中成功证明[29]，与传统腹腔镜或柔性内窥镜相比，具有同等或更高的分辨率和焦深[30]，从而减少了外科医生和相机驾驶员的工作量[31]。

仪器

LESS最初是用传统的腹腔镜器械进行的。显而易见的是，使用通过单个部位放置的直器械可以最大限度地减少三角测量，这通常是除最简单的腹腔镜手术之外的所有手术所必需的。此外，为了尽量减少外部拥挤，许多人采用了交叉工具。这有效地将三角测量点或支点从手术区域移动到通过腹壁插入点（通过单通道点）。用于在手术领域重建三角测量的一种策略包括使用预弯器械。另一种策略是使用铰接器械。

预弯仪器

Karl Storz 和 Peter Wolf 分别开发了 S 门和双旋转仪器形式的预弯仪器。这种仪器的好处是它们通常是可重复使用的，吹嘘其经济性并且坚固。这种预弯器械需要使用柔性穿刺器或单端口系统。双旋转器械已被专门用于连续32次LESS肾部分切除术[360]。作者认为，将尖端旋转<>°的能力可以在不损失刚性的情况下提高机动性。

然而，显然，使用这种预弯仪器并不直观，可能需要学习曲线。33名医学生在实验室中使用传统腹腔镜器械和端口放置执行34项典型腹腔镜任务的能力进行了评估，LESS使用一种预弯和一台直腹腔镜器械，LESS使用两种预弯器械[<>]。正如预期的那样，学生在传统腹腔镜方法上的表现明显优于LESS方法。它们使用两种预弯仪器时的性能不如使用一台预弯仪器时的表现，尽管这种差异在统计学上并不显着。尽管预弯器械不如传统器械，但斯托尔岑贝格在另一项实验室评估中发现，与柔性器械相比，预弯器械的可操作性更高，耗时更少。

铰接仪器

铰接器械可能是另一种解决方案，通过单一通道克服腹腔镜检查的限制。然而，铰接仪器允许通过许多额外的步骤重新建立三角测量。首先，外科医生仍然必须认识到器械的潜在交叉，这将限制一种器械相对于另一种器械的运动（内部碰撞）。其次，外科医生必须以镜像方式进行操作。换句话说，左手控制右侧的乐器，该乐器必须向中线铰接，而另一只手则相反。显然，操纵这种仪器需要大量的认知能量。Martinec等人发现，虽然腹腔镜专家外科医生在过渡到柔性器械时能够保持干实验室练习的熟练程度，但在某种程度上，新手的难度要大得多[35]。使用达芬奇Si机器人可以通过利用将屏幕一侧的仪器控制权分配给其同侧手的软件来抵消这种困难的认知练习。

铰接器的另一个限制包括它们在铰接点失去控制和力量。Jeong等人详细介绍了他们的机械实验结果，总结说，第一代铰接器械不能提供足够的力来满足通常的操作需求[36]，尽管较新的型号的机械性能可能会有所改善[37]。

机器人平台

达芬奇机器人平台在美国获得FDA批准，用于腹腔镜普通外科和泌尿外科手术。虽然它不是为LESS方法设计的，但它在LESS中的应用一直存在。超过55项研究证明了达芬奇Si机器人在LESS中的可行性，并取得了不同程度的成功。R-LESS清除的最初障碍是与通过单个站点放置机器人手臂的传统相关的外部和内部拥挤。“筷子”技术已被证明可以减少这种剑术，最初是在实验室中，随后在猪模型中[38]。筷子技术现在是R-LESS的标准方法，特别是因为直观的软件允许外科医生的右手控制控制区域右侧的器械，反之亦然（限制与非机器人LESS技术相关的精神压力）[3]。

R-LESS 可以通过放置在单个切口内的多个端口、单端口设备或两者的组合进行。图 4.13 显示了通过各种端口放置的机器人仪器 [3]。尽管如此，Intuitive Surgical还是开发了专为LESS设计的第二代平台，用于达芬奇Si，称为VeSPA（图）。4.14）. Haber等人在猪模型中进行的16例R-LESS案例中证明了该平台的可行性[39]，没有并发症，机器人系统故障或重大仪器冲突。然而，他们的兴奋被严重的空气泄漏、8.5 毫米视频内窥镜的光学分辨率降低（与标准的 12 毫米视频内窥镜相比）以及缺乏与 VeSPA 仪器相关的 EndoWrist 所冲淡。随后的修改，包括多通道端口的改进和更短的弯曲穿刺器，允许在随后的尸体模型评估中改善空气泄漏和空间问题[40]。改进正在不断发展，虽然Intuitive Surgical最终可能会为这个新平台提供EndoWrist技术，但许多公司和合作组织正在寻找下一个重大进步。新的想法和进步可能使我们能够为患者提供几乎无疤痕的手术，而不会增加难度或降低安全性。也许，下一代机器人将预示着LESS的广泛适应[3]。

图4.13  

用于执行机器人腹腔镜单点手术的访问设备：（a）SILS端口（Covidien），（b）GelPoint（应用）和（c）TriPort（奥林巴斯）。由美国俄亥俄州克利夫兰克利夫兰市克利夫兰诊所 Jihad Kaouk 提供。（摘自奥托里诺等人[3]。经爱思唯尔有限公司许可转载）

图4.14  

VeSPA仪器（专为机器人LESS设计的第二代仪器）（a-c）带穿刺器和仪器的多通道端口;（d） 第一代（较长）和第二代（较短）单点穿刺器;（e） 单场文书;（f） 插入脐带的多通道端口。（摘自Kaouk等人[40]。经爱思唯尔有限公司许可转载）