颅内隔室综合征：急性脑损伤监测和管理的拟议模式

几十年来，严重急性脑损伤（ABI）治疗的主要目标之一是控制颅内高压（IH）。然而，IH的确定在没有明确证据的情况下，其阈值随着时间的推移而发生了变化。同时，对颅内内容（大脑、血液和脑脊液）动态理解的进展和监测技术的最新发展表明，针对颅内顺应性（ICC）可能是一种更可靠的方法，而不是通过预先确定的颅内压值来指导行动。众所周知，ICC的损伤可以预测IH，因为颅内容积可能在颅骨内迅速增加，而颅骨是一个封闭的骨盒，具有减弱的扩张性。因此，颅内隔间综合征（ICCS）的发生会对大脑产生有害影响，促使脑灌注减少，从而诱发脑缺血。本观点综述旨在讨论ICCS的概念，并提出一个综合模型，将现代侵入性和非侵入性技术结合起来进行IH和ICC评估。该理论和逻辑表明，多种辅助方法的结合可能会加强ICC损伤的预测，指出主动行动和改善病人的结果。

介绍

多年来，基于特定阈值的颅内高压（IH）评估和管理一直是治疗急性脑损伤（ABI），尤其是创伤性脑损伤（TBI）的主要目标（“冰山一角”） ) 。颅内压（ICP）升高会因解剖结构移位而产生有害影响，导致一系列脑肿胀、缺血并产生不同程度和类型的脑组织疝。

最近，一个专家小组开发了基于 22 mmHg 的 ICP 阈值的 TBI 治疗理管理流程。尽管如此，此类建议仅得到较低证据水平的支持。事实上，唯一一项比较 ICP 监测与检查和神经影像学指导的临床方案（Best-Trip 试验）的 TBI 管理随机对照试验表明，当进行系列床边神经学检查和脑成像时，ICP 监测不是必要的干预措施 . 这项研究改变了将 ICP 视为 TBI 中孤立的中央干预的范式。此外，它导致出现了反对维持经验性、固定和严格的 ICP 阈值作为开始不同医疗和/或手术干预的支柱的论点。

ABI 之后的次要事件在受试者之间是异质的。此外，即使对于同一位患者，调整理想的脑灌注也可能需要在受伤后生理不稳定期间改变动脉血压 (ABP)。因此，确定组织缺氧和细胞功能障碍最脆弱的时期可能具有挑战性。在这种情况下，颅内顺应性 (ICC) 损伤（颅内容积超过内部代偿储备的阈值）可能是比单独 ICP 更可靠的目标。

最近的技术进步使重症监护病房有机会密切监测和预测 ICC 损伤的不良后果，当这些技术结合时具有协同诊断潜力。因此，IH 的现代管理应侧重于不同的和更综合的视角，考虑可用于监测这些现象的工具。

目前的观点综述旨在提出整合目前可用于评估 ICC 损伤的监测技术，例如 ICP 监测、经颅多普勒 (TCD)、瞳孔测量、脑血氧测定、近红外光谱 (NIRS)、视神经鞘直径超声 (ONSD) ) 和自动 ICP 波形分析 (ICPW)。有了这些工具，我们提出了一种利用颅内间隔室综合征 (ICCS) 的模型和治疗流程，可以改善 IH 管理。在资源稀缺的地区（例如低收入国家），了解不同技术之间的关联方式尤为重要。

颅内间隔室综合征 

01、定义

ICCS 是一种 ICC 损伤诊断模型，采用不同的监测技术，以教育为目的作为治疗标准。至于 IH，ICCS 的发生是因为颅骨是一个不可扩展的隔室，对压力变化的适应有限，当内部容积达到临界水平时，ICC 就会耗尽（图 1）。刚性颅腔通过静脉和脑脊液 (CSF) 系统与胸腔和颈部等其他腔体相互连接，因此 IH 可能因颅内和颅外条件而发展（表 1）。对于任何体腔，当内压急剧升高时，神经、血管等敏感结构受压，会导致灌注不足、缺血和组织损伤。

图1，补偿系统的不同阶段。在第一阶段（a）中，补偿系统在大规模扩张期间有效。ICP在这个早期阶段没有变化，正在调整ICC和补偿系统。在第二阶段 (b) 中，随着质量效应的进一步增加，补偿系统开始失效。CSF 和静脉流出开始超负荷，开始脑变形和 ICC 损伤。在第三阶段 (c)，代偿系统完全耗尽，大脑变形和 ICC 损失明显。ICP：颅内压，ICC：颅内顺应性，CSF：脑脊液。

在ICCS发展的早期阶段，只要补偿系统和大脑自动调节系统起作用，占据空间的病变（挫伤）或脑实质体积的增加（水肿）不会引起ICP的增加。如果此时不中止这一过程，ICP将成倍增加，损害灌注、氧合、能量的使用，并产生区室梯度，使脑组织解剖学上发生扭曲。值得注意的是，这些变化不一定与特定的ICP数量阈值有关，因为我们可以在预先确定的ICP "正常范围 "内找到丧失ICC的病人，或者在保留ICC的病人中发现ICP高于这些阈值（图2）。

图2，提议的综合模型。第 1 阶段：正常 ICC，第 2 阶段：ICC 受损和第 3 阶段：严重 ICC 受损。文中详细解释了 A-D 类型。ICP：颅内压。ICC：颅内顺应性，ICPW：ICP 波形，NIRS：近红外光谱，PtiO2：脑血氧测定

因此，ICC 降低的标志必须依赖于 ICP 脉冲形态或波形 (ICPW)。ICPW 已被广泛研究并构成了 ICCS 诊断工具箱中的领先监视器。ICP 脉冲形态的变化与 ICC 损伤直接相关，特别是当第二个峰值 (P2) 呈现比第一个峰值（P1，图 3）更高的幅度时，预测 IH 。结合 ICPW 的变化，可以添加其他侵入性和非侵入性方法作为协同辅助手段来监测脑氧合、顺应性和血流动力学。

图3，以每秒 25 毫米的速度记录的 ICP 波显示了三个组件（P1、P2 和 P3）。正常模式；b 顺应性受损的模式。ICP：颅内压

02、阈值

ICP 探头可以显示一系列测量值，从完全 ICP 平均值到 ICP 趋势、收缩压和舒张压值、脑温度和波形。如果没有通过侵入性方法对 ICPW 进行自动分析，等高线分析依赖于主观性和专业知识来得出 P2 振幅超过 P1 的结论。血氧测定探头还可以提供脑温度和局部（约 2.5 cc）脑组织氧合 (PbtO2)，理想情况下约为 20-35 mmHg ，而 NIRS 和颈静脉血氧饱和度 (SvjO2) 提供血红蛋白氧饱和度百分比。对于 ICCS，如果使用 NIRS 或 SvjO2，我们使用 ICP > 20 mmHg 和 PbtO2 < 20 mmHg 或 SO2 < 50%的阈值。

基于 ICPW 监测 ICP 变化的 ICU 验证、无创和移动技术最近已进入市场（巴西圣卡洛斯的 Braincare Corp）。该系统基于颅骨微观变形；它目前不提供 ICP 值，但会从与 IH 相关的脉冲斜率中提取参数值。对于 ICCS，我们应用此技术提供的 P2/P1 比值≥1.2 作为 IH 的指标。

超声技术，如多普勒和 TCD，可用于几个神经血管诊断领域：大脑自动调节评估、栓塞活动、动脉和静脉狭窄，以及脑死亡的支持性证据。TCD 采集源自血流速度的波形，并可通过专用软件、搏动指数 (PI) 和/或平均速度的降低来指示脑灌注压的降低。超声还可以观察颅内血肿和中线移位，评价ONSD。它还证明了对 ICP 估计具有极好的阴性预测价值。对于 ICCS，我们使用 PI > 1.2 和 ONSD > 5 mm 作为 IH 的指标。

瞳孔测量法可以提供镇静状态、疼痛评估、临床恶化预测和结果。尽管单独通过瞳孔反射检测 IH 的能力有所降低，但专用制造商（NeurOptics，尔湾，美国）的自动神经学瞳孔指数 (NPi) 可以可靠地观察 IH 导致的神经系统状况恶化，当连续测量时 执行。对于 ICCS，我们使用 NPi < 3 作为神经功能恶化的指标。表 2 总结了模型中包含的主要技术优势和局限性。

EEG 尚未包括在内，但应被视为此 ICCS 流程的附加信息。此外，代谢危机和播散去极化是 ABI 患者真正威胁的例子，在这个模型中可能会被忽视，这是 ICCS 的局限性。

03、建议的诊断模型

所提出的模型将通过 ICPW 分析对 ICC 的监测与 ICP 和脑组织氧合的传统侵入性和/或非侵入性监测方法相结合（图 4）。尽管仍缺乏大型试验，但其中包含的技术具有坚实而令人信服的使用理由。由于这些技术中有许多都涉及生理现象，因此并不期望所有技术都能完全如下所示显示其结果，但不确定的结果可能会指导连续/连续监测和重新访问患者记录。考虑到从一个位置到另一个位置的资源多样性，以及每种技术的优点和局限性，如果所有方法都可用，这不是一个需要专门评估的条件。相反，建议从业者掌握现有的所有资源；可用的信息越多，就越有可能做出果断的决定。当然，ICCS 的综合管理取决于对医疗记录和可用脑成像的彻底审查。

图4，具有不同侵入性和非侵入性技术阈值的多模式监测集成模型。文中详细解释了 A-D 类型。ICP：颅内压。ICPW：ICP 波形，NIRS：近红外光谱，PtiO2：脑血氧仪

利用 ICPW 特征提出了四种进化模式：

A型：正常模式。在有创和无创监测中没有颅内高压和组织缺氧，即保留 ICPW。

B 型：在维持 ICC（临界 ICPW）的同时没有脑氧合受损的 IH。这种模式可见于肥胖等隐匿性慢性疾病、脑积水发展的早期阶段或占位性病变或脑水肿的早期阶段。此外，ICP 升高的颅外原因（气胸、机械呼吸机不同步、气道阻塞、腹内高压）。

C 型：I 级 ICCS。在“ICP 数值没有增加”的情况下，ICP 脉冲形态的变化（P2⟩>⟩或⟩=⟩P1）证明了 ICC 的改变。这种模式的原因是颞部或额叶挫伤⟩< 25 cc（马歇尔断层扫描分类的 II 型弥漫性损伤）或不导致中线偏移的层状轴外病变。根据进化阶段，它可能会或可能不会伴随（高级）脑组织缺氧（早期）。

D型：II级ICCS。该综合征是一种危及生命的疾病。其特点是完全丧失顺应性，ICPW出现明显的形态学改变，P1成分消失，呈金字塔形，伴有IH和脑组织缺氧。在非疏散性占位性病变>25cc或Marshall分类的弥漫性III型或IV型损伤中可以观察到这种形态。

治疗方法

根据所提出模型的病理生理学推理，治疗方法可基于以下前提：

A 型：治疗将基于临床、影像学、血流动力学、代谢和颅内氧合监测。根据他们的分析，重症医师将着手实施一般治疗措施，其中可能包括生理性神经保护、机械通气和镇静/镇痛、避免继发性损伤、预防深静脉血栓形成、胃肠道出血和感染性并发症。有指征时使用抗惊厥药、早期营养和康复是重要的附加措施。即使对于其他子类型，这种全局方法也应该是连续的。

B 型：没有 ICC 损伤的 IH。在开始治疗之前，重要的是对病因进行详尽分析（例如颅内或颅外），因为治疗将取决于病因。如果发生脑积水，可选择脑室外引流；而如果起源于胸腔内压力升高，由于与机械通气不同步，则在分析通气模式后优先加深镇静/镇痛。

C 型：ICCS I 级。IH 可能存在也可能不存在，但 ICC 损伤导致脑组织氧合改变。这种情况可能是最难定义治疗方法的。尽管 IH 和脑组织缺氧的初始医疗管理基于个别机构指南或国际共识，但必须牢记以下前提：(a) 密切、持续的随访监测和基于波形态的进一步治疗反应；(b) 如果对干预措施的反应不令人满意，则不要将任何医疗措施升级到超过推荐水平；(c) 尽早考虑脑脊液引流和/或手术清除占位损伤或颅腔减压。

D型：ICCS II级。该综合征已完全发展。药物和手术联合治疗是强制性的，但及时考虑后者被认为是必要的，因为颅腔减压是迫切需要的，与病变的性质（无论是局灶性还是弥漫性）无关。

结论和未来展望

ABI 的现代管理打破了简单的以颅内高压为基础的治疗模式。脑组织缺氧和能量功能障碍等其他现象对于识别、预防和治疗以优化结果很重要。严重的 TBI 是动态的和异质的。多模态监测的进步和分析带来了“个体化治疗”的概念。所提出的模型在严重 TBI 期间将颅内顺应性监测与传统监测变量（侵入性或非侵入性）相结合。ICCS 不是由 ICP 监测的特定数字阈值定义的，而是基于其亚型和多模式监测，建议针对紧急情况的治疗方法。除了验证使用新的无创监测技术来理解这些新概念之外，还需要进行大规模研究来评估这个提议的模型。我们提倡在 ABI 管理中转向新概念和范式转变，以降低与延迟决策过程相关的死亡率和残疾。

来源：

Godoy. The intracranial compartmental syndrome: a proposed model for acute brain injury monitoring and management. Crit Care 2023;27(1):137

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