【爱儿小醉】超声下评估患儿择期手术前禁食清液体时间对胃容量影响的随机对照试验

复旦大学附属儿科医院

前言：  

手术麻醉前禁食是必要的，以降低误吸的风险。 然而，儿童长时间禁食会导致患儿手术前口渴饥饿，降低患者的满意度，增加诱导后低血压的风险。越来越多的证据表明，清液体的摄入可能不会增加误吸的风险并且会减少患者的口渴饥饿，焦虑，术后恶心、呕吐等。此外，缩短禁食时间可能改善围手术期炎症反应。因此，英国和爱尔兰（APAGBI），欧洲儿科麻醉医师协会和法国儿科麻醉医师协会发表了一项声明：可以在择期手术患者诱导前1小时进食清液体。加拿大儿科麻醉学会（CAPS）对此也表示支持。近期，欧洲麻醉学会和重症监护（ESAIC）发布了关于小儿术前禁食的最新指南：鼓励择期手术诱导前1小时内摄入清液体。然而，这个建议并没有强有力的证据支持。这在很大程度上是基于先前使用胃管的研究，有可能低估了胃流体体积（GFV）。此外，清液体摄入仍尚未被被美国麻醉医师协会认可（ASA）：仍然建议儿童手术前2小时禁食清液体。因此，我们需要更多的研究来确定手术前适当的禁食时间。  

胃超声是一种公认的测量GFV的可靠的方法。他通过定量计算胃窦横截面积（CSA）来评估胃容量，有相当质量的证据支持。此外，能准确检测胃残余容积是否增加。我们假设术前禁食1小时清液体比禁食2小时增加GFV。使用随机对照研究评估儿科患者的不同禁食清液体时间下GFV的区别。  

本文给大家介绍近期发表于《ANESTHESI A & ANALGESIA》杂志中题为“Ultrasound Assessment of Gastric Fluid Volume in Children Scheduled for Elective Surgery After Clear Fluid Fasting for 1 Versus 2 Hours: A Randomized Controlled Trial”的文章，来自于埃及开罗大学的Khaled Abdelfattah Sarhan等学者的，用超声研究麻醉诱导前不同禁食时间下，服用相同清液体后的胃内液体容量差别的研究。

方法：

经开罗大学医学院伦理研究委员会批准（N-18/2019 MD），从2020年1月至2021年3月，进行随机对照观察试验。获得监护人的知情同意。参与者为3岁至10岁的儿童，ASA分级I~II，择期行非胃肠道手术，预计行全身麻醉。患者术前禁食固体至少6小时。排除标准为父母或监护人拒绝、肥胖、胃食管反流病、糖尿病、其他疾病，或使用其他药物和紧急手术。  

患者由使用计算机生成的简单随机化的代码序列随机分配成两组。 分组对做超声的麻醉医生采取盲法。麻醉护士负责给孩子们提供液体。参与者对小组分配也采取盲法。摄入3 mL/kg至多150mL的苹果果汁。分组为禁食1小时和禁食2小时组。对儿童口渴程度进行评价：在10厘米视觉模拟量表（VAS）上，0点表示不渴，10分表示最渴。家长们也进行相似的0到10分之间的评估。  

超声检查使用高频（5-10兆赫）超声波探头 （S-NerveTM；SonoSite Inc）或曲线（2-5 MHz）探头。患儿采用两个体位：仰卧位和右侧卧位（RLP）。参与者在禁食1小时或2小时后进行评估。所有胃超声评估都是由同一位训练有素的，对小组任务一无所知的医生检查。胃窦位于矢状面，同时识别肝左叶和腹降主动脉或下腔静脉。  

根据胃的形状和内容物，如果胃是平坦的，前后壁并列，那么认为是空的；如果胃是膨胀的，具有薄壁和低回声内容物，认为胃内有液体；如果胃是膨胀的，内容物具有混合回声，认为胃内有固体。  

我们测量胃窦的2个维度（D1和D2），定义D1和 D2分别为前后径和颅侧径。使用公式π [D1 × D2]/4计算胃窦CSA。其中测量是从胃壁的外层进行，所有图像都是在蠕动收缩之间获得的。收集了三次测量值，并使用平均值进行分析。  

GFV的计算使用数学模型，该模型之前在儿科人群中进行了验证，如下所示：  

研究的主要结果是RLP中的GFV。次要结果包括:使用3个临界值对误吸风险进行定量评估 GFV: 1.5 mL/kg,1.25 mL/kg和0.8 mL/kg。  

胃窦CSA，评估胃窦分3级: 0级:胃窦空；1级:仅RLP检测到少量液体；2级:半坐位和RLP均有清澈液体。  

样本量计算与统计分析：  

本研究的主要结果为GFV。在之前的一项研究中，摄入清液体2小时后的平均GFV为0.5±0.4mL/kg。我们的目标是检测两组之间的平均差异是否大于30%。使用G* power -3软件，最少需要226名儿童（每组113名），研究能力为80%，alpha误差为0.05。  

采用SPSS 21软件程序进行数据分析。连续定量数据采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验。正态分布数据用均值和标准差（SDs）表示，偏态数据用中位数和（第一和第三四分位数）表示（Q1-Q3）。定性的名义资料以频数（%）表示。使用Cohen's d计算标准化平均差异来评估基线变量之间的差异。GFV、CSA变量和窦道分级、VAS评分变量使用Mann-Whitney U检验进行比较。采用χ2检验比较胃窦形状和不同的误吸危险值。采用Bonferroni校正对对照进行多重检验，α误差为0.05 /比较数（n = 15）， P≤0.003被认为是重要的。  

结果：  

在目前的研究中，有237名患者被筛选（图1）。10名儿童被排除在研究之外:其中3名儿童因禁食时间不足而未入选，7名儿童因胃窦被气体掩盖而被排除。该分析是作为对剩余227名儿童进行分析而得来的。

两组患者的特征除了体重和因此摄入的液体总量外没有显著差异，胃容量1小时组比2小时组略高（P值分别为0.04和0.046）（表1）。

1小时组RLP中位GFV （Q1-Q3）高于2小时组（0.61[0.41-0.9]vs 0.32 [0.23-0.47]mL/kg, P = 0.001）。仰卧位1小时组胃窦CSA和RLPs明显高于2小时组（2.71 [2.18-3.67]vs 1.78 （1.45-2.45） cm2, P = 0.001, 3.45 （2.47-4.9） vs 1.98 （1.64-2.6） cm2, P = 0.001）（表2）。

结论：在接受择期手术的健康儿童中，麻醉诱导前给予3 mL/kg清液体，1小时组患儿的GFV高于2小时组患儿。本次研究发现需要权衡术前给予清液体的收益与肺误吸的风险。

“爱儿小醉”点评

本文通过对患儿麻醉诱导前给予3 mL/kg清液体，使用超声对胃内容物容量进行测量，判断出：诱导前1小时摄入液体组的患儿胃容量明显高于2小时组，有统计学差异。提示我们，在给患者术前补充血容量，执行EARS工作时也要考虑是否会增加患者的胃容量，引起可能的呕吐误吸。

编译： 裴灏    

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