文献精读 | 卵圆孔未闭与非心脏手术围手术期卒中的相关性

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背  景

BACKGROUND

围术期卒中是一种与长期发病率和死亡率相关的主要术后并发症。据报道，手术患者的发病率在0.2%至9.7%之间，围手术期卒中的风险因患者和手术因素而异，其中接受心脏和血管手术的患者风险最高。据报道，尽管接受大型非心脏手术的患者死亡率降低，但围术期缺血性卒中的发生率随着时间的推移而增加。 卵圆孔未闭（PFO）和房间隔缺损（ASD）是普通人群中隐匿性卒中的一个高危因素。卵圆孔允许在胚胎期进行从右到左的心房分流，使充氧的胎盘血液绕过胎儿的非功能性肺。卵圆孔在出生后几年内无法闭合，通常是由于原始隔膜和第二隔膜的融合，导致成人PFO。PFO的患病率约为普通人群的四分之一至三分之一，通常无症状且未确诊。 PFO或ASD患者面临各种风险，包括增加左右分流的血液动力学变化、高凝状态、深静脉血栓栓塞、空气栓塞、水泥栓塞和二氧化碳栓塞。一些研究报告了PFO与围术期卒中风险增加之间的关联。本文系统综述和荟萃分析的目的是确定PFO与非心脏手术后围手术期卒中之间的关联程度。

方 法

METHODS

截至2022年6月，研究者在电子数据库中搜索了评估接受非心脏手术的成年患者卵圆孔未闭与围手术期中风之间关系的研究。主要分析仅限于报告对显著临床混杂因素进行调整后的效果估计的研究。计算调整后的比值比（aOR）和95%置信区间（CI）。

搜索策略

截至2022年6月7日，三名研究人员（GR、PV和AP）通过PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials独立搜索MEDLINE中的相关文章。对于未发表的研究，研究者搜索了ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台。检索到的研究和相关综述的参考文献也进行了筛选。筛选研究无语言限制。  

研究选择

从搜索中获得的参考文献首先由三位作者（GR、PV和AP）在摘要级别进行独立审查，然后在可能相关的情况下作为全文文章收集。符合条件的研究符合以下参与者、暴露、比较、结果和研究设计标准：（i）人群：接受非心脏手术的成年患者；（ii）实验组：有ASD或PFO证据的患者，（iii）对照组：没有ASD或PFDO证据的病人，（iv）结果：本综述的任何主要或次要结果（见“结果”部分），以及（v）研究设计：前瞻性和回顾性观察性研究。排除了与先前纳入的研究和仅包括儿科患者的研究人群重叠的研究。三位作者（GR、PV和AP）独立评估了选定的研究进行最终分析，分歧通过共识解决。

数据提取

一位作者（GR）从符合条件的研究中提取数据，并将其存储到预定义的数据库中。另一位作者（AP）验证了数据，分歧通过共识得以解决。作者特别提取了显著临床异质性的潜在来源（如研究设计、人群、纳入和排除标准以及PFO诊断标准），记录每项研究的未经调整和调整的效果估计。如果文章没有包括主要结果的数据，则联系通讯作者以获取进一步的数据。如果第一封电子邮件没有得到回复，几天后就会发送第二封。

主要结局

主要结果是术后随访时间最长的卒中。次要结果为住院或术后30天卒中、随访时间最长时的病死率、住院或30天死亡率、随访时间最长时的心肌梗死以及住院或30天后的心肌梗死。

结 果

RESULTS

系统搜索从在线数据库和手动搜索中产生了2517个潜在标题和摘要（图1）。确定了20份报告供审查，在排除不充分的报告后，研究纳入了11项独特研究的13份报告，共有21257082名患者。（图1）

▲ 图 1

纳入研究特点

纳入的研究特征见表1，其中9项（n=21256783）为回顾性研究，2项研究（n=299）为前瞻性研究。在美国进行了9项研究（n=21256783），在加拿大进行了1项研究（n=202），在德国进行了1项研究。6项研究是多中心的，而5项研究是单中心的。其中一个（n=97）仅以摘要格式发布，两份报告对初始研究进行了更长时间的随访。

有3项研究（n=20449344）包括接受各类非心脏手术的患者，4项研究（n=806262）包括髋关节或膝关节置换术，2项研究（n=1285）为肝移植，1项研究（n=831）为双肺移植，以及1项（n=97）经皮椎体后凸成形术。   有6项研究（n=21254504）使用了多变量分析,根据混杂因素和倾向得分匹配进行调整,对其中4例（35238例匹配患者）进行了分析。5项研究未报告调整后的分析（n=260588）。   有7项研究报告了作者的财务利益冲突与资金来源。6项研究（n=21104508)被判断为对利益冲突没有显著担忧，5项研究（n=151673）的状况不清楚。   其中5项研究被认为具有良好的方法学质量，6项研究被判定为方法学质量差，主要问题是由于缺乏调整后的分析，各组之间的可比性受到限制。  

▲ 表 1

卵圆孔未闭与卒中诊断

在5项研究中，PFO诊断报告基于于国际疾病和相关健康问题统计分类（ICD）诊断代码（PFO发病率：0.05-1.03%）。

有5项研究提及了超声心动图在研究中的应用（PFO发生率范围：7.92-48.99%）。在3项研究（n=1379）PFO的诊断基于术前或术中超声心动图，另2项研究（n=299）PFO诊断依据于发泡试验。 还有1项研究（n=639985；PFO发生率1.41%）仅包括在手术入院期间接受超声心动图检查并经ICD诊断为PFO的患者。 有5项研究的卒中诊断基于ICD编码（n=21105206）、3项研究基于医疗记录修订（n=1383）、1项研究诊断基于ICD和医疗记录修订两种方法（n=150198）、1项研究（n= 97）依据于出院前的神经系统检查。还有一项研究中将未报告诊断方法（n=198）。

术后卒中

在11项研究中估计了PFO与术后最新随访时卒中之间的相关性，包括21250446名患者和85175名卒中患者（卒中发生率范围：0-6%）。PFO组的绝对卒中发生率为14.59%，对照组为0.38%。6项研究提供了调整后的估计数（n=21249769）。与没有此类证据的围手术期患者相比，PFO的证据在最近的随访中与卒中独立相关（aOR=7.36 [95%CI:3.56-15.21]；随访30天至2年）。作者计算出未调整OR=12.46（95%CI:6.24-24.88）。

在9项研究中报告术后30天的脑卒中发生率，包括2102105名患者和总共43550名卒中患者。PFO组的绝对卒中发生率为12.29%，对照组为0.19%。5项研究提供了调整后的估计数（n=21102159）。PFO的证据与30天时的卒中独立相关（aOR=6.68 [95%CI:3.51-12.73]；未调整OR=22.05 [95%CI:9.96-48.82]）（图2）。

▲ 图 2

调整后的患者30天卒中几率在各个外科亚专科间不同：混合外科专科（n=3；2443709名患者；aOR=6.06 [95%CI:2.30-16.00]），整形外科（n=5；6779331名患者；aOR=11.85 [95%CI:5.38-26.08]），普通外科（n=2；4550662；aOR=14.40 [95%CI:10.88-19.06]），胸部外科（n=2；166619名患者；aOR=10.64 [95%CI:5.97-18.98]），泌尿生殖外科（n=2；611169名患者；aOR=17.28 [95%CI:10.36-28.84]）、神经外科（n=2，1168132名患者；aOR=4.52 [95%CI:3.17-6.43]）和血管外科（n=2；600729名患者；aOR=7.15 [95%CI:2.52-20.22]）（图3）。

▲ 图 3

敏感性分析使用了最保守的调整模型的汇总估计值、倾向得分匹配分析的汇总结果，并根据方法质量产生了类似的结果。

PFO与卒中之间关联的证据的确定性被判断为中等。证据因研究设计的局限性（缺乏PFO筛选）和显著的统计异质性（I2>50%；异质性P<0.10）而被降级，因效应值大被升级（表2）。

▲ 表 2

术后死亡率和心肌梗死

在30天的随访中，6项研究（n=20450094）报告了术后死亡率。PFO的存在与30天死亡率的增加无关（aOR=1.43 [95%CI:0.38-5.36]；未经调整的OR=1.50 [95%CI:0.36-6.21]）（图4）。

在30天的随访中，4项研究报告了术后心肌梗死（n=790735）。PFO与30天时心肌梗死几率增加无关（aOR=1.11 [95%CI:0.56-2.22]；未经调整的OR=2.73 [95%CI:0.47-15.95]）（图4）。 PFO与30天死亡率或心肌梗死之间关联的证据的确定性为非常低（表2）。

▲ 图 4

总  结

CONCLUSION

在所有的手术环境中，卵圆孔未闭与卒中发生率的持续性大幅增加有关。前瞻性试验应通过系统评估卵圆孔未闭和卒中患病率并确定特定的风险人群来进一步探讨这种关联。这对于制定预防计划至关重要，并可能改善围手术期的结果。

原始文献：

Rais G, Vassallo P, Schorer R, Bollen Pinto B, Putzu A. Patent foramen ovale and perioperative stroke in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2022 Dec;129(6):898-908. doi: 10.1016/j.bja.2022.06.036. Epub 2022 Aug 18. PMID: 35987705.

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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