前臂屈肌病变致手指屈曲挛缩的诊断与治疗

2023-04-15 09:45 中国修复重建外科杂志

前臂屈肌病变引起手指屈曲挛缩最常见于缺血性肌挛缩。

汤鹏1，魏建伟1，董忠根1，刘立宏1，申澳1，王建华

1. 中南大学湘雅二医院骨科（长沙 410011）

2. 三亚市人民医院骨显微外科（海南三亚 572000）

基金项目：湖南省自然科学基金面上项目（2022JJ30852）；海南省自然科学基金高层次人才项目（821RC761）

通信作者：魏建伟

关键词：缺血性肌挛缩；假性缺血性肌挛缩；屈曲挛缩；手指；前臂

引用本文：汤鹏, 魏建伟, 董忠根, 等. 前臂屈肌病变致手指屈曲挛缩的诊断与治疗. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 447-451. doi: 10.7507/1002-1892.202211065

摘　要

目的

总结3种前臂屈肌病变导致手指屈曲挛缩的临床特点、鉴别诊断和治疗方法。

方法

2008年12月—2021年8月收治17例手指屈曲挛缩患者，男8例，女9例；年龄5～42岁，中位年龄16岁。病程1.5个月～30年，中位时间13年。病因：缺血性肌挛缩6例，均为2～5指屈曲畸形，伴拇指背伸受限3例，腕关节背伸受限3例；假性缺血性肌挛缩3例，其中中、环、小指屈曲畸形2例，环、小指屈曲畸形1例；前臂屈肌病变或解剖变异引起的尺侧手指屈曲挛缩8 例，均为中、环、小指屈曲畸形。行屈肌及旋前圆肌起点滑移、异常纤维带及骨刺切除、卡压肌肉（腱）松解等手术。术后采用王海华等的手功能评级标准或改良Buck-Gramcko分型标准评价患者手功能，参照英国医学研究会（MRC）肌力分级标准评价肌力。

结果

17例患者均获随访，随访时间1～10年，中位时间1.5年。末次随访时，8例前臂屈肌病变或解剖变异患者及3例假性缺血性肌挛缩患者功能评级均为优，肌力M5级6例、M4级5例；1例轻度缺血性肌挛缩患者及3例不伴有严重神经损害的中度缺血性肌挛缩患者手功能评级为优2例、良2例，肌力M5级1例、M4级3例；2例伴有严重神经损害的中度或重度缺血性肌挛缩患者手功能评级为差，肌力M3级1例、M2级1例，较术前有所改善。手功能总体优良率以及肌力M4级及以上患者比例均为88.2%（15/17）。

结论

结合病史、查体、影像学检查及术中所见鉴别不同病因引起的手指屈曲挛缩，通过挛缩带切除、卡压肌肉（腱）松解、屈肌起点下移等方法治疗后，可获得较好疗效。

正　文

手指屈曲畸形临床较常见，但前臂屈肌病变引起的手指屈曲挛缩并不多见，且病因多样[1]。现回顾分析2008年12月—2021年8月收治的17例手指屈曲挛缩患者，旨在探讨前臂缺血性肌挛缩、假性缺血性肌挛缩以及前臂屈肌病变或解剖变异引起的手指屈曲挛缩的临床特点、鉴别要点和治疗方法，以提高临床上这3种疾病的确诊率和治愈率。报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

本组男8例，女9例；年龄5～42岁，中位年龄16岁。左侧8例，右侧9例。病程1.5个月～30年，中位时间13年。

病因：① 缺血性肌挛缩6例，均为第2～5指屈曲畸形，伴拇指背伸受限3例，腕关节背伸受限3例。其中Holden Ⅰ型4例，包括肱骨髁上骨折2例、肱骨髁间骨折1例、前臂骨折1例，骨折后出现前臂筋膜室综合征引起手指屈曲挛缩。Holden Ⅱ型2例，1例为石块砸伤前臂后于当地医院行前臂骨折开放复位内固定术、尺桡动脉断裂吻合术及尺神经、正中神经断裂吻合术，术后出现手指屈曲挛缩；1例为30年前因前臂脓肿于当地医院行脓肿切开引流术，术后逐渐出现手指屈曲挛缩。按缺血性肌挛缩严重程度的津下分型，轻度1例、中度4例、重度1例。

② 假性缺血性肌挛缩（即前臂骨折后屈肌卡压、粘连于骨折端内引起手指屈曲畸形[2]）3例。3例均为前臂双骨折患者，其中1例于当地医院行手法复位长臂石膏外固定术，2例于当地医院行骨折开放复位内固定术。术后2例患者表现为中、环、小指屈曲畸形，1例为环、小指屈曲畸形。根据王海华等[3]的手功能评级标准，轻度2例，重度1例。

③ 前臂屈肌病变或解剖变异引起的尺侧手指屈曲挛缩[4]8 例。5例无明显外伤史或产伤史；3例有儿童期摔伤史，伤后逐渐出现手指屈曲症状；但所有患者均无骨折。患者均表现为中、环、小指指间关节屈曲畸形，根据王海华等[3]的手功能评级标准，中度4例，重度4例。8例患者腕关节中立位时，中、环、小指均不能主动或被动伸直；腕关节背伸位时，屈曲畸形加重；腕关节掌屈位时，受累手指均可主动伸直。手指感觉及手内在肌功能均正常。前臂及手部X线片检查示2例可见尺骨近端一骨性凸起。

1.2 手术方法

根据患者术前查体，对于在腕关节掌屈位时受累手指可主动伸直的前臂屈肌病变或解剖变异患者、假性缺血性肌挛缩患者及轻度缺血性肌挛缩患者，作前臂掌侧中上2/3纵形或小S形切口，并根据术中具体情况适当延长切口；对于中、重度缺血性肌挛缩患者，作大S形切口，近端至肱骨内髁水平。8例前臂屈肌病变或解剖变异患者均在术中发现部分指深屈肌肌束异常纤维化及瘢痕形成，未见明显肌肉缺血坏死表现。其中2例患者部分指浅屈肌也出现异常纤维化；2例术中探查见尺骨近端有一骨刺/凸起，有类似于肌腱的异常纤维带起源于骨刺/凸起，并向远端延伸与部分指深屈肌肌腹相连，牵拉纤维带可见中、环、小指屈曲，切断该纤维带后，中、环、小指可几乎完全被动伸直。3例假性缺血性肌挛缩患者，术中见部分指深屈肌（腱）卡压粘连在骨折端内，未见明显指深屈肌缺血坏死表现，松解卡压的指深屈肌（腱）后受累手指可基本伸直。对于中、重度缺血性肌挛缩患者行屈肌及旋前圆肌起点滑移手术。

1.3 术后处理及疗效评价指标

术后常规支具固定患肢于功能位，每日功能训练3次；3周后白天去除支具功能锻炼，夜间佩戴；6～8周后彻底去除支具。

术后采用王海华等[3]的手功能评级标准对前臂屈肌病变或解剖变异及假性缺血性肌挛缩患者手功能进行评级；采用改良Buck-Gramcko分型标准[5]对缺血性肌挛缩患者手功能进行评级。参照英国医学研究会（MRC）肌力分级标准评价术后肌力。

2、结　果

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图 1 患者，女，24岁，前臂屈肌病变致左手中、环、小指伸直受限20余年 a、b. 术前腕关节中立位及掌屈位外观；c. 术中见尺骨近端骨性凸起及异常纤维带；d. 术中切除异常纤维带；e、f. 术后13 个月左腕关节中立位时可完全伸直左中、环、小指，但远端指间关节屈曲稍受限

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图 2 患者，女，25岁，前臂骨折后肌肉（腱）卡压骨折端致右环、小指伸直受限13年 a、b. 术前腕关节背伸位及掌屈位外观；c、d. 术中见部分指深屈肌肌腱卡压在尺骨骨折端内，将其切断；e、f. 术后1年右手环、小指在腕关节中立位及背伸位时完全伸直

3、讨　论

前臂屈肌病变引起手指屈曲挛缩最常见于缺血性肌挛缩。缺血性肌挛缩作为筋膜室综合征最严重的后果之一，可引起所有手指屈曲畸形。引起筋膜室综合征的病因很多，最常见的是创伤导致的肱骨远端骨折、前臂骨折以及动脉损伤[6]。蛇咬伤、前臂感染等引起前臂筋膜室综合征的病例近年也有报道[7]。本组6例缺血性肌挛缩患者中，主要是由骨折引起的Holden Ⅰ型（4例），另2例为Holden Ⅱ型。文献报道的治疗方式较多，主要术式包括切除坏死肌肉、肌腱松解、肌腱延长、肌腱转位、游离肌肉移植等[8-9]。既往通常推荐伤后观察3～6个月再行手术治疗，近期研究发现早期（3周内）手术能更好地恢复手内在肌功能及感觉[10]。本组中5例患者行屈肌及旋前圆肌起点滑移手术，另外1例仅行肌肉肌腱松解术。术后4例效果较好，手功能评级优2例、良2例；2例合并严重神经损害的中、重度缺血性肌挛缩患者，因肌肉失神经支配，屈肌起点下移后手功能较术前改善不明显。

前臂骨折后屈肌腱卡压是一种罕见的骨折后并发症，也可以引起手指屈曲挛缩[11]。1976年Jeffery[12]报道了2例前臂双骨折患者，术后均出现尺侧手指（特别是环指）屈曲畸形，手术治疗时发现环指指深屈肌卡压在尺骨骨折端，松解后缓解；1979年Baudet等[13]将此情况称为假性缺血性肌挛缩。自1976年以来，文献报道此类情况患者共32例。患者受伤时无筋膜室综合征，临床表现与轻度缺血性肌挛缩患者相似，通过术中探查见屈肌卡压在骨折端内才能最终确诊。其发生机制可能有两种，其一是骨折发生或复位时部分指深屈肌肌腱或肌腹卡压在骨折端内；其二是在骨折愈合过程中部分指深屈肌粘连在骨痂上[12]。因此，我们建议在骨折复位时积极检查腕关节背伸位时手指的主动及被动活动，及时发现卡压症状，如前臂骨折后出现类似症状则要考虑到此种类型，尽早手术探查松解。本组3例该类型患者中，1例在骨折后13年才明确诊断并得到正确治疗，术后效果较好。

由前臂屈肌解剖变异或屈肌病变引起的尺侧手指屈曲挛缩在临床上相对少见。1974年，O’Brien等[14]报道了1例因中、环指异常肌腱起点引起的屈曲畸形，将该异常肌腱切断后畸形即得以纠正；此后30余年未见类似病例报道。2007年Takagi治疗1例先天性中指屈曲畸形时，发现其指深屈肌肌腹较正常短缩，术中将中指肌腱切断后与环指指深屈肌腱并联缝合，取得较好效果[15]。2020年Li等[16]和2022年Xiong等[4]分别总结了10例和8例此类患者，均行异常肌肉挛缩带切除、肌肉松解手术，术后效果较好。不同于缺血性肌挛缩或假性缺血性肌挛缩，该类患者往往无明显外伤史或仅有轻微外伤史（不伴有骨折），畸形往往随着年龄增长逐渐加重。本组8例患者自发现屈曲挛缩到本次手术治疗平均时间为14.3年；6例术中发现指深屈肌的中、环、小指部分异常纤维化。对于病程较长的患者，单纯切除纤维化肌肉组织及肌肉松解往往效果不佳，有时需要配合屈肌起点下移；但行屈肌起点下移术式可能会引起术后手指抓握力下降等并发症。另2例患者术中探查见一起源于尺骨近端骨刺/凸起的异常纤维带，该纤维带向远端延伸与指深屈肌的中、环、小指部分相连。Xiong等[4]报道过相似病例，认为这种屈曲畸形均为先天性。本组这2例患者均有幼儿时摔伤史，但临床表现和影像学检查均未证实受伤时前臂有明显骨折。可能患者摔伤引起尺骨部分骨皮质青枝骨折，骨折端骨皮质形成一骨刺样改变，骨刺与指深屈肌部分肌纤维形成了挛缩带，引起肌纤维挛缩，最终手指逐渐出现屈曲挛缩。

综上述，由于前臂屈肌病变引起的手指屈曲挛缩最常见于缺血性肌挛缩患者；前臂屈肌病变或解剖变异和假性缺血性肌挛缩这两种较少见的前臂屈肌病变引起的手指屈曲挛缩，在临床上易误诊为轻度缺血性肌挛缩。临床上通过仔细询问病史，结合体格检查及影像学检查可以进行鉴别诊断，经挛缩带切除、卡压肌肉（腱）松解、屈肌起点下移手术松解治疗后效果较好。

通信作者

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魏建伟，医学博士，中南大学湘雅二医院骨科副主任医师、副研究员，硕士研究生导师。现任中华医学会显微外科学分会青年委员、中华医学会手外科学分会先天畸形学组委员、湖南省医学会手外科专业委员会秘书兼委员、湖南省医学会显微外科专业委员会青年委员会副主任委员、中国康复医学会修复重建外科专委会学组委员、中国医师协会显微外科医师分会学组委员、SICOT中国部骨显微专委会委员、中华医学会手外科学分会中南地区学术委员会委员，以及《中国修复重建外科杂志》青年编委、《中国现代手术学杂志》编委、《中华全科医学》杂志青年编委，多个SCI期刊同行评议专家。以第一作者或通讯作者发表科研论文 20余篇，其中 SCI 论文 13 篇。主编专著《远端蒂腓肠皮瓣》。

第一作者

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