颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣修复眼周恶性肿瘤切除术后缺损

张其，唐修俊，王昊玉，李丰，龙艳，刘航，莫小金

贵州省人民医院医学美容科（贵阳  550002）

通信作者：唐修俊

关键词：眼周缺损；颧眶动脉；穿支皮瓣；恶性肿瘤；创面修复

引用本文： 张其, 唐修俊, 王昊玉, 等. 颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣修复眼周恶性肿瘤切除术后缺损. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 469-472. doi: 10.7507/1002-1892.202211120 

摘要

目的

总结颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣修复眼周恶性肿瘤切除术后缺损的疗效。

方法

2015年1月—2020年12月，收治15例眼周恶性肿瘤患者。男5例，女10例；年龄40～75 岁，平均 62岁。基底细胞癌12 例，鳞状细胞癌3 例。病程5个月～10年，中位病程2年。肿瘤范围1.0 cm×0.8 cm～2.5 cm×1.5 cm，均未侵犯睑板。术中肿瘤扩大切除后遗留缺损范围为2.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。采用颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣经皮下隧道转移修复眼周缺损，皮瓣切取范围为3.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.0 cm。供区皮下分离后直接缝合。

结果

术后15例皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～24个月，中位时间11个月。皮瓣无明显臃肿，质地、颜色与周围正常皮肤基本相同，术区瘢痕隐蔽；无上睑下垂、眼睑外翻、眼睑闭合不全等并发症发生。随访期间肿瘤无复发。

结论

颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣能修复眼周恶性肿瘤切除后遗留的较大缺损，具有血供可靠、设计灵活以及术区形态、功能佳等优点。

正文

眼部是面部重要美学亚单位之一，眼周缺损的美学修复是美容整形外科医生关注焦点。对于眼周小面积皮肤缺损，可通过皮下潜行分离松解后直接闭合；但是对于恶性肿瘤扩大切除后遗留缺损，则需要植皮[1-2]、局部皮瓣[3-4]、游离皮瓣[5]一期修复。其中，局部皮瓣因色泽、质地接近正常眼睑皮肤，且没有植皮遗留瘢痕、游离皮瓣手术难度大等问题，所以常作为眼周较大缺损首选修复方案。经典局部皮瓣类型包括“V-Y”推进皮瓣[6-7]、矩形推进皮瓣[8]、眼轮匝肌颞部岛状皮瓣[9]等。由于推进皮瓣存在推进距离短、辅助切口瘢痕明显、可修复面积相对较小等缺点，对于较大面积缺损一般选择岛状旋转皮瓣修复[9-10]。但是传统岛状皮瓣因蒂部携带较多脂肪或肌肉，存在蒂部旋转位置局部臃肿问题[11]，需二期皮瓣修薄术以改善外观，且供区瘢痕较明显。2015 年 1 月—2020年 12 月，我们收治15例眼周恶性肿瘤患者，肿瘤切除后遗留较大缺损，设计颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣经皮下隧道转移修复，获得满意疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1   一般资料

本组男5例，女10例；年龄40～75 岁，平均 62岁。基底细胞癌12 例，鳞状细胞癌3 例。病程5个月~10年，中位病程2年。上睑5例，下睑10例。肿瘤范围1.0 cm×0.8 cm～2.5 cm×1.5 cm，肿瘤均未侵犯睑板。本次手术前均未进行手术或放疗等治疗。

1.2   手术方法

术前依据肿瘤性质标记切除肿瘤边界，基底细胞癌扩大切除0.5～0.8 cm，鳞状细胞癌扩大切除1.0～1.5 cm；应用超声多普勒血流探测仪探测颧眶动脉眼周穿支点并予以标记。

全身麻醉（10例）或局部麻醉（5例）后，于肿瘤周边及基底部注射2%利多卡因加 1∶10万U肾上腺素的肿胀液，注意避免针尖朝向肿瘤。沿术前标记线完整扩大切除肿瘤并送术中冰冻切片病理检查，确保基底及边缘无肿瘤组织残留。本组肿瘤切除后遗留缺损范围为2.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。

皮瓣设计：以颧眶动脉眼外侧穿支标记点为旋转点，以内、外眦连线向鬓角延长方向为轴线设计皮瓣。皮瓣长轴大于穿支旋转点至创面最远端距离约0.5 cm，宽度大于创面宽度0.2 cm，以确保皮瓣旋转后能完全覆盖创面。

皮瓣切取及创面修复：按照皮瓣设计线局部注射肿胀液，切开皮瓣头侧切口设计线，于颞浅筋膜浅层表面分离，接近穿支点时需仔细分离；确定穿支血管进入皮瓣后，切开皮瓣另一侧，完整切取皮瓣；将皮瓣旋转180°，观察远端是否可覆盖创面最远端，如有张力可剪开穿支处深筋膜，以额外延长0.5～1.0 cm血管蒂。自皮瓣颞侧向鼻侧仔细分离穿支，勿损伤穿支血管，必要时可佩戴放大镜进行操作。若穿支明显，可仅携带少许筋膜组织，无需携带眼轮匝肌；若穿支不明显，为保险起见，可携带少许眼轮匝肌。本组皮瓣切取范围为 3.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.0 cm；携带穿支血管蒂长度0.5～1.5 cm，平均0.8 cm。

分离皮下隧道将皮瓣转移至创面，确保蒂部无卡压及扭转。若皮瓣旋转后，其厚度与受区不匹配，可适当修剪皮瓣远端脂肪组织。确认无血运障碍后，无张力逐层缝合皮下及皮肤，皮瓣下方放置引流皮片。供区于颞浅筋膜浅层分离松解后，均直接拉拢缝合。见图1。

图 1     颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣修复上睑缺损示意图 a. 术前定位穿支血管及皮瓣设计；b. 术中皮瓣切取；c. 皮瓣修复后

1.3   术后处理

术后应用金霉素眼膏涂抹切口局部保湿、抗炎；常规给予抗生素 24 h，预防感染；给予活血、抗凝、解痉等对症处理，注意局部保湿、保暖；有条件者可以辅助高压氧治疗。术后24 h去除引流皮片，6～8 d拆除缝线。本组患者术后均未进行放、化疗。

2、结　果

本组15例皮瓣血运良好，均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间6～24个月，中位时间 11个月。皮瓣无明显臃肿，质地、颜色与周围正常皮肤基本相同，患者均无二期皮瓣修薄意愿，术区瘢痕隐蔽；无上睑下垂、眼睑外翻、眼睑闭合不全等并发症发生。随访期间肿瘤无复发。

3、典型病例

患者　女，51岁。因“右上睑肿物渐大5年，外院行皮肤病损活检提示基底细胞癌”入院。外院活检前肿瘤大小为1.2 cm×0.8 cm，本次入院检查时右上睑可见一长约1.8 cm线性瘢痕，中央段可见一米粒大小黑色皮损。术前病理检查诊断为基底细胞癌。术中全身麻醉下扩大0.8 cm切除肿瘤，右上睑遗留大小为2.5 cm×1.4 cm缺损。按术前设计切取颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣修复缺损，皮瓣切取面积为3.0 cm×1.6 cm，携带穿支血管蒂长1.5 cm。供区皮下分离直接拉拢缝合。术后7 d拆除缝线，皮瓣成活良好，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合。术后2年随访，皮瓣形态、色泽、质地良好，随访期间肿瘤无复发。患者对手术效果满意。见图2。

图 2     典型病例     a. 术前外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中显露颧眶动脉穿支血管；d. 术后即刻外观；e、f. 术后2年外观

4、讨　论

眼睑缺损分为前层和后层缺损，本组患者肿瘤均未侵犯睑板（眼睑后层），故本研究主要探讨眼睑前层中小面积缺损手术修复方案。穿支皮瓣是一种特殊类型轴型皮瓣，具有皮瓣设计灵活、旋转推进距离长、血供可靠、可修复较大缺损等优点，目前已经广泛应用于全身各部位创面修复。颧眶动脉起自颞浅动脉主干或颞浅动脉额支，沿颧弓上缘向内走行，进入眼轮匝肌并与上、下睑动脉弓相互吻合，同时与颧面动脉形成丰富吻合，发出多个穿支供养眶下及眶外侧皮肤[12-14]，此为设计切取颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣的解剖学基础。

结合穿支血管体区的系统研究[15-16]，我们认为以颧眶动脉穿支蒂颞部岛状皮瓣经皮下隧道转移修复眼周缺损具有以下优点：① 于眶外侧1 cm偏下位置一般可探及颧眶动脉穿支血管，以该穿支血管为蒂，皮瓣设计灵活、血供可靠。② 与传统眼轮匝肌岛状皮瓣相比，该皮瓣以颧眶动脉穿支血管为蒂，蒂部不携带或仅携带少量肌肉组织，180° 旋转更容易，蒂部无明显臃肿，且皮瓣远端进行修薄处理后眼睑形态佳，无需二次皮瓣修薄术；同时经皮下隧道转移，尽可能减少了辅助切口，最大程度减少瘢痕，也降低了线性瘢痕牵拉眼睑风险。③ 与推进皮瓣相比，该皮瓣可修复缺损面积更大，且辅助切口位于颞侧，瘢痕更隐蔽。④ 皮瓣携带的颧眶动脉与睑动脉弓直接吻合，血供可靠，皮瓣可切取面积较大，不受皮瓣长、宽比限制，可修复上、下眼睑皮肤缺损。⑤ 供区经皮下分离后可直接闭合，最大程度减少供区副损伤。⑥ 颞部皮瓣颜色、质地与眼睑皮肤相近，修复上、下睑前层缺损术后形态佳。

注意事项：① 术前需评估颞部皮肤松弛状态，以确保供区创面可直接拉拢闭合，否则需行局部皮瓣或植皮修复；青壮年患者皮瓣纵径不超过 1.5 cm、中老年患者不超过 2.0 cm。② 穿支血管较细，术者操作时应仔细，避免损伤血管。③ 颧眶动脉穿支血管蒂长度可达0.5～0.8 cm，如皮瓣旋转后蒂部存在张力，可剪开穿支处深筋膜，额外延长0.5～1.0 cm血管蒂，确保穿支蒂部无张力及卡压。④ 因受穿支血管蒂长度限制，建议该皮瓣应用于眼睑中线以外缺损创面修复，而眼睑中线以内缺损可考虑行局部皮瓣修复[4, 16-17]。⑤ 鉴于上睑睑部组织结构菲薄，为避免继发性上睑下垂，建议该皮瓣应用于上睑眶部缺损修复；而对于上睑睑部小面积缺损，优先选择局部皮瓣推进修复，如缺损较大局部皮瓣无法满足修复要求时，亦可考虑该皮瓣修复，必要时可行二期皮瓣修薄术。⑥ 颞部皮瓣切取时需注意在颞浅筋膜浅层进行，以防损伤面神经分支。⑦ 皮瓣蒂部需保留少许筋膜组织以利于血液循环，若穿支血管不明显，为保险起见，可携带少许眼轮匝肌。⑧ 皮瓣远端仍需保留部分皮下脂肪组织，以防皮下血管网过度破坏导致皮瓣远端坏死。⑨ 穿支血管存在个体差异，术前需用超声多普勒血流探测仪探查穿支血管位置并标记。⑩ 术后需严格禁烟，降低血管痉挛风险；若皮瓣血液循环障碍，可拆除部分缝线减轻压力并联合高压氧治疗，改善皮瓣血液营养状态作为挽救措施[18]。

参考文献：略

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