股骨远端内侧闭合截骨术中并发外侧合页骨折两例

张志广，邱越，环大维，张超，夏天卫，沈计荣

南京中医药大学附属医院骨伤科（南京 210029）

通信作者：沈计荣

关键词：股骨远端内侧闭合截骨术；外侧合页骨折；并发症

引用本文： 张志广, 邱越, 环大维, 等. 股骨远端内侧闭合截骨术中并发外侧合页骨折两例. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 507-508. doi: 10.7507/1002-1892.202212046 

摘要

目的 

总结2例股骨远端内侧闭合截骨术中并发外侧合页骨折的诊治经验。

方法  

2022年6月及9月共收治2例膝关节外侧单间室关节炎伴外翻畸形女性患者。患者年龄为54、47岁，患膝关节活动度分别为0°～110°、0°～120°，美国特种外科医院（HSS）评分分别为78、72分，疼痛视觉模拟评分（VAS）均为2分。股骨远端内侧闭合截骨术中发生外侧合页骨折，予以锁定加压远端股骨接骨板固定。

结果 

术后切口Ⅰ期愈合。2例患者分别获随访2、3个月，患者膝关节疼痛明显减轻，VAS评分均为0分；外翻畸形矫正，膝关节活动度分别为0°～120°、0°～130°，HSS评分分别为82、85分；影像学检查示截骨端愈合良好，未出现关节炎进展，力线位置满意。

结论 

股骨远端内侧闭合截骨术中并发外侧合页骨折均为不稳定性骨折，可选择外侧接骨板固定以降低对矫正手术效果的影响。

正　文

1、病例介绍

患者均为女性，年龄54、47岁。分别因“右膝关节疼痛不适4月余”、“左膝关节疼痛不适1年余”于2022年6月、9月入院。入院查体：2例患者患膝关节外翻畸形，肤温、肤色正常，浮髌试验、磨髌试验、内侧间隙压痛、Lachman试验均为阴性，外侧间隙压痛、旋转挤压试验均为阳性。患膝关节活动度分别为0°～110°、0°～120°，双下肢肌力、肌张力、末梢血运等均正常。术前美国特种外科医院（HSS）评分分别为78、72分，疼痛视觉模拟评分（VAS）均为2分。双下肢全长正侧位X线片示患膝关节外翻畸形，关节间隙狭窄。均诊断为膝关节外侧单间室关节炎伴外翻畸形，拟行股骨远端内侧闭合截骨术治疗。

全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢大腿上1/3处上止血带。自股骨远端内侧沿股骨纵轴切开，充分暴露股骨远端，预放置TomoFix锁定钢板（DePuy Synthes公司，美国）并透视，以计划无孔区截骨位置；自股骨远端内侧斜向外侧方向平行钻入1枚导针，透视见导针位置可，根据术前规划计算闭合距离，安装截骨导向器，在所规划距离远端再钻入2枚克氏针，汇合于合页点。摆锯沿克氏针下缘向外侧截骨至距外侧皮质约5 mm处。放置TomoFix锁定钢板，2枚克氏针临时固定。透视下明确钢板位置可后，于远端植入锁定螺钉。使用加压器在股骨近端局部加压，将截骨端闭合，透视下力线杆调整下肢力线满意后，近端植入锁定螺钉。透视下见外侧合页骨折，沿股骨远端外侧纵轴切开，使用锁定加压远端股骨接骨板固定合页骨折处，上锁定螺钉固定。透视下见股骨内、外侧内固定均牢靠，逐层缝合切口。

术后常规予抗感染、抗凝以及多模式镇痛等治疗。切口Ⅰ期愈合，7 d后患者在助行器辅助下行部分负重锻炼，6周时实现完全负重。2例患者分别获随访2、3个月，患者膝关节疼痛明显减轻，VAS评分均为0分；外翻畸形矫正，无运动麻痹及感觉异常，膝关节活动度分别为0°～120°、0°～130°，HSS评分分别为82、85分；影像学检查示截骨端均愈合良好，未出现骨不愈合、延迟愈合及关节炎进展，力线位置满意。见图1。

图 1  病例1患者双下肢全长以及正侧位X线片     a. 术前；b. 术后2个月

2、讨　论

外侧合页骨折是股骨远端内侧闭合截骨术中最常见并发症，可导致截骨面愈合延迟或不愈合、矫正角度丢失、内固定失败等不良后果，影响手术疗效和患者生活质量，目前对该并发症处理尚无明确标准。我们总结了与外侧合页骨折发生的相关因素及预防方法。

①截骨合页位置选择：截骨合页位置与合页骨折的发生关系密切。Kim等[1]认为理想的截骨合页位置在股骨外侧髁上缘。Nha等[2]研究发现与股骨外侧髁内相比，合页位于髁上区域时其骨折发生率更高。目前，一般认为最佳截骨合页位置为股骨外侧髁干骺端皮质骨与松质骨交界部位，距外侧皮质约5 mm。此区域骨强度较低，血运丰富，可塑性较强。本组2例均选择于该位置。

②手术技术：术中移除楔形截骨块后，在闭合截骨面前需将截骨面残余骨质清理干净，保证截骨面平整，避免因不平整产生杠杆作用，使对侧铰链折应力加大而导致合页断裂。本组2例术中采用大摆锯截骨，上、下截骨平面深度不一致，截取骨块未能实现理想楔形体，合页楔形几何构型发生改变，上、下截骨平面难以精准汇聚于合页点，增加了外侧合页骨折风险。因此截骨时应尽量使用小摆锯。

此外，Kim等[3]提出截骨术后膝关节矫正状态与术前规划有所不同，分析与术前二维设计无法展现三维立体手术过程有关。Nakayama等[4]研究发现冠状面矫正不可避免会引起所有平面的三维旋转改变。本组术前基于二维图像来规划手术方案，术中进行冠状面矫正的同时把握其三维状态改变难度较大，增加了合页骨折风险。

③截骨平面闭合：截骨平面闭合是容易并发合页骨折的关键步骤，然而股骨远端内侧闭合截骨术很难实现完全闭合截骨间隙而不破坏对侧骨皮质。本组术中通过加压器来实现对合过程的缓慢可控与维持，若闭合速度过快、施力过猛，可能会增加合页骨折的风险。

④内固定：目前TomoFix锁定钢板是股骨远端内侧闭合截骨术常用内固定物，为纯钛材质，可满足内侧闭合截骨固定所需强度。本组2例患者均为放置TomoFix锁定钢板并使用加压器加压对合截骨面，在透视下已达较理想矫正力线位置时，使用锁定螺钉加压固定后出现外侧合页骨折。分析原因可能为将近端第1孔临时固定的拉力螺钉改为锁定螺钉时，截骨端在形成稳定结构的同时，截骨面对合压力增加，加之剩余骨的杠杆支撑作用，加剧了外侧皮质铰链折应力，从而导致外侧合页骨折。因此，股骨近端可选择全螺纹拉力螺钉固定而非锁定螺钉，螺钉应该垂直于钢板表面植入来达成良好的截骨块间加压。

对于已发生外侧合页骨折伴或不伴骨折断端移位时，均需予以固定来限制断端移位。Matsushita等[5]提出应用短支撑板可在固定外侧合页骨折时，减少并限制铰链的异常运动，提高合页稳定性。本组2例患者术中并发外侧合页骨折，外侧骨折存在不稳定，需加用接骨板以增加其稳定性。

参考文献：略

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