濮小英，顾亚明 | 推进卫生健康领域供给侧结构性改革——基于党的二十大精神学习体会

前言

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志。党的二十大报告明确提出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。本文基于党的二十大精神学习，围绕为何要推进卫生健康领域供给侧结构性改革、改革路径是什么和采用哪些政策工具等问题展开讨论，为相关决策提供参考。

01、为何要推进卫生健康领域供给侧结构性改革

1.1 卫生健康领域供需总量增速放缓，必须通过改革寻求高质量发展

卫生健康事业高质量发展既要解决供需总量性问题，又要解决供给侧结构性问题。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持把人民健康放在优先发展的战略地位，全面实施健康中国战略，卫生健康事业发展取得显著成就。2021年，我国人均预期寿命78.2岁，人均卫生总费用5348.1元，卫生总费用占GDP的6.5%，居民个人现金卫生支出占比降至27.7%，基本医疗保险参保人数超过13.6亿人，医保基金支出24043.10亿元。但受多种因素的影响，未来一段时间卫生健康领域的供需总量增速将放缓。一是全球经济受多重危机的负面影响，我国也面临多重下行压力，经济增速放缓，中央作出“坚持党政机关过紧日子不动摇”、“强化民生支出财政承受能力评估”等部署，要求防范过高承诺、过度保障。二是医保基金战略性购买不断强化，药品耗材集中带量采购制度化、多元复合式医保支付方式改革、医疗服务价格改革、医保基金监管、智慧医保建设等不断向纵深发展，对卫生健康领域供需总量增长的影响越来越大，必须通过结构性改革寻求高质量发展。

1.2 卫生健康领域供给侧存在结构性矛盾，需要通过改革解决矛盾

我国社会的主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾，卫生健康领域的主要问题是优质资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、效率质量不高和群众“看病难看病贵”等问题，既有总量性问题，更有结构性矛盾。结构性矛盾主要包括居民个人现金卫生支出占比的保障结构（卫生总费用筹资来源法）、病人跨省流动和县域及基层诊疗人次占比的诊疗结构、劳务技术收入占比的医疗收入结构、人员支出占比的医疗支出结构、预防保健费用占卫生总费用的防治结构（机构流向法）、国产药械市场占有率的健康产业结构等矛盾。解决这些矛盾，为释放改革红利提供更大空间，是深化供给侧结构性改革的主要目标和任务。

1.3 卫生健康领域供给侧对需求侧的引导性很强，通过改革可引导居民理性就医

卫生健康事业具有一定福利性、公益性，既要适应社会主要矛盾变化，满足群众日益增长的消费需求，又要适应经济社会发展阶段，做到“尽力而为、量力而行”。另外，医疗卫生服务具有供需双方信息不对称性、不确定性、专业性、行业垄断性、非排他性、供给短缺性、即时性（提供服务和消费行为同时发生）等特点，居民理性消费的选择能力相对较弱，供给侧对需求侧的引导性很强，通过供给侧结构性改革，可引导居民理性就医。

1.4 对标国际社会卫生绩效评价标准，供给侧结构性改革是必然趋势

目前，国际社会卫生系统绩效评价标准主要有世界卫生组织绩效评价框架、世界银行控制柄框架、OECD卫生保健质量评价框架、世界卫生组织“全民健康覆盖”标准等，虽然呈现多元化，但评价理念、目标、维度等具有普适性的特点，主要包括可及公平、服务效率、健康水平、财务风险保护、满意度（反应性）、卫生安全等。对标国际社会卫生绩效评价标准，供给侧结构性改革是必然趋势。党的十九届五中全会提出了“十四五”时期经济社会发展要以深化供给侧结构性改革为主线，实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的发展，与国际社会卫生绩效评价标准基本一致，也为我国卫生健康领域供给侧结构性改革指明了方向。

02、改革路径是什么——五个“转向”

1、工作重点：“以疾病为中心”转向“以健康为中心”

随着工业化、城镇化、人口老龄化的加剧和生态环境、生活方式、疾病谱的不断变化，糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病持续高发，“一老一小”等多重健康需求迸发，多重疾病负担并存、多重健康影响因素交织的复杂状况将长期存在，卫生健康服务供给压力、公共卫生安全治理难度持续加大。习近平总书记多次指出，预防是最经济、最有效的健康策略，要坚决贯彻预防为主的卫生健康工作方针。“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，就是要把预防为主摆在更加突出的位置，将资源配置和资金投入向公共卫生倾斜，更多用于疾病前期因素干预、重点人群健康促进和重点疾病防治上。新中国成立以来，我国卫生工作方针先后进行了4次调整，每次都强调“预防为主”，然而并未落到实处。数据显示，2000—2020年我国政府医疗卫生支出（不含政府医疗保障支出、卫生行政支出和人口计划生育事务支出）增加了27倍（407.21 亿元增加至11415.83亿元），其中流向公立医院的比例提高了14.2个百分点，而流向疾病控制、卫生监督、妇幼保健和采供血等公共卫生机构的比例则一直不到15%。

2、服务体系：“以医院中心”转向“以基层为重点”

党中央历来高度重视农村和基层卫生工作，新时代党的卫生健康工作方针将“以基层为重点”放在首要位置。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》进一步强调了基层医疗卫生机构在整个医疗卫生体系中的基础地位。当前，我国医疗卫生体系的突出问题是优质资源不足、布局不合理、层级失衡，过分向大城市大医院集中，基层医疗卫生机构面临资源总量不足、质量不高和效率低下等多种困境。全国卫生健康统计年报显示，2021年全国医院卫生技术人员占全部医疗机构卫生技术人员总数的60.2%，医院床位占全部医疗机构床位总数的78.4%，医院医疗收入占全部医疗机构医疗收入的84.9%，医院诊疗人次占全部医疗机构诊疗人次的42.9%，医院住院人数占全部医疗机构住院人数的80%。倒金字塔型服务体系给医保战略性购买带来结构性耗损。对此，世界银行和世界卫生组织的一份研究报告建议，中国要改变以大医院为中心的、趋利的、碎片化的服务体系，向以基层医疗卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型。

3、发展方式：“规模扩张”转向“提质增效”

近年来特别是党的十八大以来，我国公立医院“基本面”发生重大变化，资源总量、服务数量快速增加，技术水平、质量安全快速提升，在基本医疗服务提供、危急疑难重症诊疗、突发事件医疗处置和紧急救援、引领国家医学发展等方面都发挥了骨干作用。公益性是公立医院的基本属性，主要体现在公平可及、质量、效率等方面，但在传统发展方式下表现出明显的粗放性特点。2012—2022年，我国医疗机构床位总数从572.48万张（每千人口4.24张）增加到945.01万张（每千人口6.70张），城镇职工医保和城乡居民医保参保人员的年住院率分别从14%和7%上升到17.7%和15.2%。进入新发展阶段，这种供给和需求双驱动的“规模扩张”必然要从量变到质变。2021年2 月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过的《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出，公立医院发展方式要从规模扩张转向提质增效。

4、运营模式：“粗放管理”转向“精细化管理”

近年来公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技等资源配置活动愈加复杂。此外，药品耗材集中带量采购、医保支付方式改革、医保基金监管等医保战略性购买作用进一步强化。加上新冠肺炎疫情防控、宏观经济形势下行压力等多重影响，公立医院运行面临诸多新的挑战。国家卫生健康委公布的2020年公立医院绩效考核通报显示，2508家参评三级公立医院中，43.5% 的医院医疗盈余为负，较2019年增加25.89个百分点；3472家参评二级公立医院中，约有四成医院出现亏损，较2019年增加16.75个百分点。对此，医院传统的粗放性管理、出纳式收支活动已不能适应新形势需要，亟需在坚持公益性方向的同时，“开源节流”，向精细化管理要效益。

5、资源配置：“重物质要素”转向“重人才技术”

推动卫生健康事业高质量发展，学科是基础，人才是关键，数字化改革是新动能。党的二十大报告指出，教育、科技、人才是全面建设社会主义现代化国家的基础性、战略性支撑，坚持科技是第一生产力、人才是第一资源、创新是第一动力，深入实施科教兴国战略、人才强国战略、创新驱动发展战略。卫生健康事业的高质量发展，必须面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康，坚持创新在全局中的核心地位，推动优质医疗资源有序扩容和均衡布局，集智攻关解决“卡脖子”难题，提升重大疫情处置保障能力，提高医疗服务质量与安全，强化创新型医学人才培养，等等。

03、采用哪些政策工具

3.1 财政工具：“建设发展靠政府、运行补偿靠服务”的补偿机制

新医改以来，公立医院和基层医疗卫生机构的收入渠道从原来的财政补助、医疗收入和药品耗材加成三个渠道减少为两个渠道，取消了药品耗材加成。一方面，按照补供方的思路全面落实政府办医的主体责任，对公立医疗机构符合规定的建设发展等非经常性项目支出（如基本建设、大型设备购置、离退休人员费用、重点学科发展、公共卫生专项补助、政策性亏损等），按照财政事权和支出责任的划分纳入财政预算，通过专项补助方式足额安排；研究特殊地区（如山区海岛）、特殊岗位（如高风险高强度）、特殊人才（如高层次人才引育）、特殊领域（如医学高峰、“一老一小”和中医）等财政专项支持政策。另一方面，按照补需求的思路，在完善多层次医疗保障体系的基础上，通过医保支付方式改革、医疗服务价格动态调整机制等，发挥医保战略性购买作用，激励供方提供质量、效率、公平的医疗卫生服务。

3.2 医保工具：“总额更合理、分类方法更科学、协同保障更有力”的医保支付体系

推动卫生健康领域供给侧结构性改革，医保支付是“牛鼻子”。2021 年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入28710亿元，总支出24011亿元，当年结存4699亿元，累计结存36121亿元，可以使用1.5年。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，发挥医保基金战略购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展；党的二十大报告提出，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

一是合理确定医保总额，参照“医保总额=上年医保基数×（1+增长系数）”的公式，确定基数时要及时修正异常数据，重大政策变动时要及时追加，增长系数应综合考虑医保政策调整和医疗服务数量、能力、质量、服务人口变化等因素，谈判协商机制要多方参与、共享共治、精算决策。

二是科学选择分类方法，住院以DRG/DIP付费为主，综合运用长期住院按床日付费、中医优势病种付费、紧密型医联体打包付费、特病单议按项目付费多种支付方式，同时探索按绩效付费；门诊结合基层医疗卫生机构家庭医生签约服务，实行按人头付费。

三是强化协同保障，通过“三医联动”和数字赋能，完善以推进分级诊疗、保障服务质量、促进成本控制、规范诊疗行为为核心的管用高效的医保支付管理体系。

3.3 价格工具：“迈小步、不停步”的医疗服务价格分类动态调整机制

医疗服务价格是医疗技术劳务价值的“度量衡”，是优化医疗资源配置的“信号灯”，是公立医院高质量发展的“助力器”。根据中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过的《深化医疗服务价格改革试点方案》，医疗服务价格改革要重点把握五项机制。

一是价格管理总量调控机制，以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期医疗服务价格调整总额。

二是价格分类形成机制，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度较大的复杂项目，“定规则、当裁判”，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好地体现技术劳务价值；对基层医疗服务的价格项目，确定比价关系，建立与公立医院联动机制，引导分级诊疗。

三是价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，每年开展调价评估，对符合条件的项目及时调价，科学把握调价窗口，稳定调价预期。

四是价格项目管理机制，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系，逐步消除地区间差异，促进医疗技术创新发展和临床应用。

五是价格监测考核机制，强化项目成本监测和医疗服务价格改革运行情况评估，构建监测考核评估与医疗服务价格的激励约束关系和传导机制，确保价格机制稳定运行。

3.4 规划工具：“优化增量、调整存量、提高质量”为主线的卫生规划

针对优质资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、效率质量不高、整体协同联动不强等卫生健康领域供给侧结构性问题，要坚持新时期卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，强化政府规划调控工具，重点实现四个“更加”。

一是更加注重早期预防和医防融合，深化疾病预防管理体制改革，立足更精准更有效的预防，优先保障公共卫生投入，坚持急慢并重，创新医防协同和融合机制，提高早期监测预警、快速检测、应急处置、慢病防控和综合救治能力。

二是更加注重创新驱动和质量提升，提高标准、适度超前，对标国家重大战略，强化科技、人才、数字创新驱动，以揭榜挂帅方式推动国家医学中心、区域医疗中心等重大项目建设，集中力量开展医学关键技术攻关，解决一批全国性、跨区域的大事、急事和难事。

三是更加注重优质资源有序扩容和均衡布局，加大病人跨省流出较多地区、中西部地区、加快发展地区、农村地区和短缺区域的优质资源供给，科学调控医疗机构床位总体规模，做优省级、做精市级、做强县级、乡村可及，实现“大病不出省、一般病在市县、日常头痛脑热在乡镇村里解决”。

四是更加注重中医药传承创新和中西医并重，更好地发挥中医药特色和比较优势，加强中医“名院名科名医名方”建设，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推进中医基层化、基层中医化

3.5 管理工具：“科学化、规范化、精细化、数字化”的运营管理

落实《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院成本核算规范》《公立医院全面预算管理制度实施办法》《公立医院内部控制管理办法》等系列政策，充分运用四个“双”的管理工具（双转变、双核心、双工具、双聚焦）。即扭转“重医疗资源获取轻资源配置”、“重临床服务轻运营管理”的倾向，以全面预算管理和业务流程管理为核心，利用全成本管理工具和绩效管理工具，聚焦人、财、物、技术等核心资源和医、教、研、防等核心业务，聚焦配置、管理、使用、评价等核心流程，提升精细化运营管理水平，向内部管理要效益。此外，发挥数字化改革的赋能、撬动和引领作用，统筹运用数字化技术，推进组织架构、方式流程、手段工具、体制机制等全方位、系统性重塑，提高卫生健康领域供给侧结构性改革的科学化、规范化、精细化、数字化水平。

参考文献：略

本文作者：濮小英1，顾亚明2

作者单位：杭州师范大学医学部

1. 浙江省卫生健康委员会

全文详见《卫生经济研究》2023年第4期。

来源 | 《卫生经济研究》2023年第4期

作者 | 濮小英，顾亚明