【衡道丨直播】头颈病理体系课第三讲——特殊亚型黏液表皮样癌的形态学剖析及诊断中的需注意的问题（附第二讲笔记）

涎腺肿瘤是由涎腺上皮组织发生的恶性肿瘤，来源于大涎腺、腮腺、颌下腺和舌下腺，也可来源于小涎腺（多见于腭腺），即任何有涎腺的部位都可发。在口腔颌面肿瘤中涎腺肿瘤发生的比例较高，为常见病，任何年龄都可发生涎腺肿瘤。占所有头颈部恶性肿瘤的1% ~ 5%。病理分类有黏液表皮样癌、乳突状囊腺癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、腺癌、鳞癌和未分化癌等，类型十分复杂。

第二讲笔记

感谢由安风仙医生提供的第一期课程摘要笔记 ~

聊城市人民医院

病理科医生 安风仙

本次课我们主要来讨论多形性腺瘤及癌在多形性腺瘤： 多形性腺瘤是涎腺最常见的肿瘤，这是个既简单又复杂的肿瘤； 简单是看到经典的病例我们一眼就能认出来，复杂是因为PA有很多组织变异，癌在多形性腺瘤在日常工作中也有诸多挑战。

多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma）—第五版WHO头颈肿瘤

定义：PA是腺上皮和肌上皮与软骨黏液样或纤维间质成分混合构成，具有细胞形态和结构多样性的特征的一种良性上皮性肿瘤。

CD-O编码：8940/0多形性腺瘤 8940/3转移性多形性腺瘤（转移至肺：多数可因为转移死亡、肾等）

亚型：转移性多形性腺瘤；嗜酸细胞性多形性腺瘤（很容易误诊为恶性肿瘤）

大体观：肿瘤边界清楚，边界光滑、小叶或囊状。切面棕褐色、软骨样或半透明。可发生囊性变、出血和梗死。

经典的多形性腺瘤：导管上皮（腔面上皮）与肌上皮（腔外）细胞混合，上皮和间质成分相当，或间质成分略多。

要点：细胞形态学的多形性和结构特征的多样性 重点： 关注上皮和肌上皮/间质成分

经典PA组织学图像：腔面上皮和肌上皮构成导管结构真腺腔，腔内可见嗜酸性分泌物（箭头）；肌上皮一般过度增生，肌上皮之间可以形成假腺腔（三角）；肌上皮与间质相互移行（你中有我，我中有你）

富于间质的PA：图1：黏液软骨样基质为主  图2 玻璃样变间质为主

富于细胞的PA包括两种，图1：富于导管上皮（腔面上皮） 图2富于肌上皮（腔外）细胞 

两种上皮构成的小管结构及管内分泌物对我们诊断具有提示作用  

  细胞丰富区+软骨样区域：如果取材不充分，很容易造成诊断困难（尤其是在术中）。  

全面取材很重要！！！  

仔细寻找上皮成分！！！ 

CA ex-PA  

定义：是一种上皮性和/或肌上皮性恶性肿瘤，起源与原发性或复发的（PA）相关。

ICD-O coding:  8941/3 Carcinoma ex pleomorphic adenoma 组织病理学： CA ex-PA可根据PA边界以外的侵袭程度进行细分：

（1）包膜内癌：①包膜内浸润癌 ②包膜内原位癌； 

（2）微小浸润癌：浸润癌<PA边界4 - 6mm； 

（3）浸润癌：浸润癌≥PA边界6mm；

必要的和理想的诊断标准:   

必要标准： 临床或组织学先前存在PA的证据上发生的癌（上皮细胞和/或肌上皮细胞）  

理想标准： FISH检测到的PLAG1或HMGA2重排可作为已存在的PA的证据，并有助于诊断CA ex-PA。

包膜内MECA ex-PA.

A. 包膜内癌，多结节膨胀性生长；B.中央可见坏死；D. 患者在诊断时出现对侧颞叶软组织转移 注意：PA中富于肌上皮细胞为主时，尤其是细胞异型小、无坏死时，怎么样不会漏诊？什么时候诊断癌，什么时候诊断富于肌上皮的PA？这是个值得思考的问题。

低倍镜下无包膜累犯   ，高倍镜下显示唾液腺导管癌的筛状生长模式。  

这个模式图很好的说明了癌在多形性腺瘤中几种情况 引用肿瘤组织病理学诊断-第四版（2012英文版）

CA ex-PA根据浸润的范围程度可进一步分为：  

1）PA伴原位癌：恶性肿瘤细胞仅累及导管上皮，肌上皮完整；

2）PA伴包膜内癌：浸润性癌局限于PA的包膜内；

3）PA伴微浸润性癌：浸润性癌越过PA的包膜<4-6mm；

4）PA伴广泛的浸润性癌：浸润性癌越过PA的包膜≥6mm。

分子遗传学特征： CA ex-PA具有与PA相似的遗传学特征，包括PLAG1 或HMGA2 重排或扩增，但同时存在TP53或HRAS或PIK3CA突变，或MYC和/或EGFR扩增。

预后： 广泛浸润性的CA ex-PA预后差，>70%存在淋巴结或远处转移，5生存率仅约25%。

肌上皮癌的预后 ：有些细胞学上温和、核分裂活性最低的MECA据报道会复发并导致死 亡，而有侵袭性组   织学特征(细胞学明显异型性、核分裂活性增加和出现坏死)的肿瘤据报道也有相对惰性的临床行为。

Virchows Arch. 2017;470(6):601-609. 

免疫组化通过p53、HER2、ki67可以识别早期起源于PA的非肌上皮型癌，特别是导管内癌这一前驱病变。

Histopathology.2007, 51, 362–371； Histopathology.2005,46,144–152； 

通过p53、HER2、ki67,AR可以识别早期起源于PA的非肌上皮型癌，特别是导管内癌这一前驱病变。  

PA易误诊点之一：出现鳞状上皮化生和黏液细胞化生    

Histopathology. 2021 Sep;79(3):279-290 出现囊性扩张的区域+黏液细胞+角化/角化珠，很容易误诊为黏液表皮样癌；此时观察低倍很重要或者询问临床有无穿刺病史。    

鳞化出现在纤维肉芽组织+典型的PA：考虑穿刺所致。

黏液细胞+鳞化+黏液样背景+肌上皮细胞：PA鳞状细胞及黏液细胞化生

  胆固醇结晶+鳞化+黏液细胞化生+腺管结构：符合PA    

PA易误诊点之二：出现筛孔状生长模式  

A. PA局部出现筛孔状结构，一定要观察低倍，肿瘤背景很重要，有神经、脉管浸润和周围组织浸润很重要。不要过度解读局部筛状结构！！！

PAC好发在小涎腺，腭部最常见，“此多形性非比多形性”，多形性是指的组织结构的多形性，细胞为单一的细胞。部位和细胞类型很重要！！！    

PA易误诊点之三：显著的玻璃样变间质+上皮成分极少或缺失

一定要多取材，仔细观察残存上皮有无异型性、有无坏死！！！ 

PA易误诊点之四：在无显著浸润的情况下、发现早期的恶性变 ‍   ‍   ‍   ‍

PA易误诊点之五：伴有怪异细胞核+梗死的PA  

细针穿刺史   局灶散在形态怪异的瘤细胞(表现为形状不规则、细胞核增大、深染)。非典型细胞可以出现在梗死区周边，免疫表型本质是一种肌上皮细胞。 有助于梗死与肿瘤性坏死的鉴别要点包括：肉芽组织，被覆鳞状上皮呈反应性改变、鳞状化生、反应性 纤维母细胞增生、新鲜或陈旧性出血等。 

PA易误诊点之六：富于细胞性PA  

PA易误诊点之七：出现嗜酸细胞化生

小结

1、详细 地询问病史很重要

2、充分取材很重要

3、全面分析组织学图像很重要：有无异型性、有无坏死、有无核分裂象、有无脉管神经侵犯、有无周围组织侵犯。

讲者介绍

魏建国

绍兴市人民医院 病理科 副主任医师   

中华医学会病理学分会第十三届心血管学组委员 

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会骨与软组织肿瘤协作组委员

中国研究型医院学会第1/2届病理学专业委员会委员  

浙江省医学会病理学分会妇科组委员 

浙江省抗癌协会肿瘤病理专业委员会青年委员     

浙江省医师协会病理学分会青年委员   浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专业委员会青年委员   绍兴市抗癌协会肿瘤病理专业委员会青年委员 副主任委员   绍兴市医学会病理学专业委员会秘书

《中华病理学杂志》第十二届通讯编委 

《国际妇科病理学杂志》（中文版）青年编委   《肿瘤学杂志》中青年编委   参与编写编译专业书籍10余部，副主译1部

以第一作者或通讯作者发表论文110余篇   希望通过本系列课程的学习，能让大家对头颈部涎腺肿瘤病理有更全面的认识，对相关疾病诊断工作有所裨益。      

设计：鹏飞

编辑：小约翰