王晓斌教授：术中麻醉管理优化的几点思考

术中麻醉管理优化的几点思考

王晓斌教授

西南医科大学附属医院

PART1  全麻诱导期间维持生命体征稳定非常重要

01  全麻诱导期间应激与反应

全麻诱导期间应激源包括患者焦虑、插管刺激、麻醉药物等，这些因素会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质轴的兴奋，导致内分泌激素大量释放。研究发现，气管插管时体内肾上腺素释放可达基础值的30倍、去甲肾上腺素达10-20倍、糖皮质激素达5倍、血管紧张素达5倍、抗利尿激素达8倍、胰高血糖素达10倍、急性期反应蛋白达1000倍，除此之外，肿瘤坏死因子、白介素、β内啡肽等释放量也会增加。

我们团队研究发现，气管插管刺激后可引起血儿茶酚胺水平（包括去甲肾上腺素和肾上腺素）增高，且诱导期低血压组儿茶酚胺水平增高更为明显。

麻醉的核心要素是什么？对刺激不发生反应是麻醉的理想状态之一。随着刺激强度的增强，要求麻醉深度要相应增加。目前8种镇静催眠药和全身麻醉药与10种鸦片类药物共有80种组合方式，80种组合乘122种相互作用可使各类药物与刺激因素产生多达9760种排列组合，且此组合还未考虑年龄、疾病、基因以及其它因素的作用。因此，真正做到对刺激不发生反应要求麻醉医师对相关知识的掌握必须全面，实际上也是一件最具挑战的一项工作。

图1 刺激与反应

图2. 全麻诱导镇静镇痛和肌松药物作用达峰值时间

02  全麻诱导期间平稳血压标准问题

理想血压的标准是什么？80-120 mmHg? 70-130 mmHg? 90-110 mmHg？MAP＞60 mmHg? MAP＞85 mmHg?

通过哪些方法调控血压？包括血管收缩药、血管扩张药、容量、麻醉深度、麻醉药物、麻醉技术等。

术中血压高低对术后死亡率、并发症、谵妄/术后认知功能障碍、脏器功能等的影响。

随着医疗技术的进步与发展，麻醉死亡率已由1850年的1:100降至1：250000以下。Lancet等杂志报道近十余年术后死亡率0.56%-4%，而术后心血管并发症的发生率2%-11%，中风发生率0.6%-5.1%，急性肾损伤发生率2%-30%。

大量研究证明术中低血压会影响预后，血压平稳时术后并发症发生率显著低于低血压，这是由于在一定波动范围内，大脑、肾脏等重要器官具有自我调节能力，而胃肠道等器官此能力较弱，当超过此范围，易致这些器官灌注不足，引起脏器损伤。

监测器官灌注是一个很好的概念，但目前无法监测，因此临床上监测器官灌注仍然是个梦；虽不能直接监测，预防和纠正器官缺血永远处在优先位置这种理念很重要；器官灌注指导的实践能否在未来变为现实是一个值得研究问题。

影响组织氧供需平衡的因素很多，包括麻醉深度、组织温度、灌注压、心排血量、CO2、FiO2、Hb、麻醉药物等；而组织氧供需失衡的危害包括POCD、并发症、死亡率、恢复延迟、住院时间延长等。

PART2  术中容量动态监测非常重要

低血容量治疗的首要目标是力保正常循环血容量，第二目标是力保血氧携带能力和组织灌注，第三目标是力保正常凝血状态和内环境。

常用容量监测方法包括BP、HR、CVP、PCWP等，对于监测一般手术围术期血流动力学是可靠的。CVP与BP变化的评估及处理如下：

然而，CVP和PCWP监测容量时存在局限性，容量超负荷和某些心室收缩功能异常时均表现出类似的PCWP变化，仅根据PCWP的改变，很难区分这些需行不同处理的病理生理状况。

能够较好反映前负荷反应性的指标SVV（即每搏心排血量变异率），其产生的原因是呼吸对动脉血压的影响，自主呼吸情况下变异的正常范围为5-10 mmHg，而当机械通气、潮气量＞8 mL/kg时，正常范围为8-13 mmHg。SVV能够预测心脏对容量负荷的反应。

应用SVV判断有效循环血量时，需注意以下事项：

机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通气患者，潮气量＞8 mL/kg，频率固定；

自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和频率不稳定）；

心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段；

PEEP：PEEP可导致SVV的增加，临床上有使容量治疗过量的可能；

血管张力：扩血管药的使用可增加SVV，在容量治疗时应有所考虑。

PART3 ERAS理念下术中液体管理思考

传统的液体治疗认为大手术导致的液体转移至第三间隙，会引起细胞外液减少，因此，常用晶体液补充第三间隙液体的丢失。

传统的术中“标准”液体治疗方案包括以下几个方面

生理需要量：晶体液；

术前液体丧失量：晶体液；

液体再分布：晶体液；

麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液；

术中失血：晶体液、胶体液和血制品。

“限制性液体”治疗的优点包括：

避免大量的液体进入组织间隙；

降低心肺并发症及伤口感染发生率；

加速胃肠道功能的恢复；

缩短住院时间；

降低并发症的发生率与死亡率。

ERAS理念下的术中液体治疗思考

ERAS时代病人的情况发生改变，进入手术室时病人不存在低血容量，更加鼓励病人在术后充分利用胃肠道功能，尽可能通过口服补充液体量。因此限制性液体治疗方案只需考虑生理需要量和术中失血量两大部分。

术中“目标导向”液体治疗方案包括以下内容：

术前评估，明确病人需要“目标导向液体管理”

开通两道静脉通路，建立有创动脉压监测

建立CO监测（SPV，PPV，SVV或食管超声等）

以0.5~1.0 mL/kg/h平衡晶体盐液给予基础补液

当SV下降时，给予200-250 mL胶体液或平衡晶体盐液观察SV变化，如SV增加超过10%-15%，则继续补充200 mL液体进行补液试验

如SV增加少于10%，则停止补液试验，继续给予基础补液，继续观察

如何精准决策有时非常困难，建议因“术”而异：

1. 大手术

外科创伤大，术中液体丢失量和出血量大；

完善监测，实施“目标导向液体治疗”；

平衡晶体液1-2 mL/kg/h补充生理需要量；

胶体溶液补充失血量；

用胶体溶液或平衡晶体溶液进行补液试验。

2. 中、小手术

指外科创伤小，术中液体转移和出血风险小，手术时间在0.5-2.0小时之间；

总液体输注量不超过1-2L；

术中常规监测无创血压，HR和SpO2，据此评估血容量和心血管功能的匹配度，确定补液量是否合适。

“促进术后快速康复”是临床麻醉的发展方向，大手术推荐加强监测，使用“目标导向液体治疗”的策略，术中晶体液的首选是“平衡盐溶液”，液体治疗策略的选择应遵循“规范化，个体化，循证”原则。

专家简介

王晓斌  教授

二级教授，博士生导师，西南医科大学附属医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学专业委员会委员，中华医学会麻醉学专业委员会基层麻醉学组副组长，四川省医学会麻醉学专委会候任主任委员，《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》、《麻醉安全与质控》等杂志审稿专家和编委。四川省学术技术带头人，四川省天府名医。先后主持国家及省部级科研项目多项，以第一作者或通讯作者在国内外专业期刊发表学术论文60余篇，其中SCI期刊论文30余篇，获省科技进步奖2项。

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校对：Michel.米萱

编辑：MiSuper.米超

医学审核：王晓斌教授  何思梦博士