甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第十期成功举办

2023年3月28日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司协办的《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第十期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超16万人次点击量。

本次病例分享会由同济大学附属上海第四人民医院院长熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、甘肃省酒泉市人民医院宋文学教授担任执行主席，甘肃省酒泉市人民医院曹天彪医师与甘肃省人民医院李瑞丰医师进行病例分享。西安市人民医院陈必良教授，空军军医大学唐都医院高昌俊教授，甘肃省人民医院刘华教授，上海交通大学医学院附属仁济医院苏殿三教授，北京协和医院阜外医院吕小东教授，首都医科大学附属北京安贞医院赵丽云教授担任讨论嘉宾。 

#01 、开场致辞

宋文学教授：在2023年中国麻醉周这个美好的时间，我们迎来了甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第十期，今天的两个病例都是我们甘肃省人民医院和酒泉市人民医院两位医生亲身经历的病例。我们在麻醉的处理中根据自己的知识和经验做出了相应的处理，但这个过程中还有很多想跟各位专家探讨及学习的地方。今天希望通过两位医生的病例分享，以及各位大咖的精彩点评，使得我们在线的麻醉同仁能够学到更多良好的麻醉管理经验。在此特别感谢两位讲者，也特别热烈的欢迎各位专家在线上对这两个病例做出精彩的点评。

#02 、病例分享1

讲者∶曹天彪医师 

甘肃省酒泉市人民医院

题目：《一例包裹性脓胸行胸膜剥脱术麻醉管理的思考》

病例资料

患者，男性，65岁、体重70kg

主 诉: 间断胸闷、气短1周

现病史: 患者入院前1周无明显诱因出现胸闷、气短不适，轻微活动后明显加重就诊于外院，行胸部CT示:左肺下叶肺脓肿形成，左侧包裹性胸腔积液;左侧胸膜肥厚粘连。给予对症治疗后，症状无明显缓解，随转入我院，以“肺脓肿伴肺炎”收住我科。

既往史: 支气管炎病史20余年，长期口服药物治疗 (具体药物不详);40年前阑尾切除。平素体健，否认慢性疾病史，无吸烟及饮酒史

个人史、婚育史、家族史无特殊

T37.1°C，BP 150/81mmHg，HR 107次/min， RR30次/min，SPO,92%(鼻导管吸氧2L/min)

神志清，精神差，对答切题；胸廓对称呈桶状，左侧肋间隙变窄，左侧呼吸动度和触觉语颤减弱，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

血常规:中性粒细胞百分比79.6%↑，淋巴细胞百分比12.4%↓，红细胞计3.10x1012/L↓，血红蛋白浓度101g/L↓，红细胞压积30%↓

凝血功能:凝血酶原时间17.5s↑，国际标准化比值1.43↑，凝血酶原时间比值1.49↑，凝血酶原时间活动度48%↓，纤维蛋白原5.33g/L↑，D-二聚体4.47mg/L↑，纤维蛋白 (原)降解产物13.30ug/ml↑，抗凝血酶-III 6.30%↓;

肝功、肾功、离子:总蛋白57.7g/L↓、白蛋白32.0g/L↓、总胆红素 10.1umol/L、甘油三酷0.63mmol/L↓、高密度脂蛋白胆固醇0.59mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇1.60mmol/L↓.阴离子间隙7.1mmol/L↓，肌醉 49.3umol/L↓，尿酸104umol/L↓，二氧化碳结合力34.7mmol/L↑、钾3.52mmol/L，钠135.9mmol/L↓，氯94.1mmol/L↓，钙1.99mmol/L↓;

心肌酶、BNP及肌钙蛋白: 乳酸脱氢酶 130U/L↓、a-丁酸脱氢酶95U/L、 BNP163ng/mL、肌钙蛋白<0.01ng/mL

血气:酸碱度7.49↑、二氧化碳分压36.3mmHg、氧分压79.5mmHg、红细胞压积46%.氧饱和度95.4%、血红蛋白150g/L、氧合指数379↓、碳酸氢根28.3mmol/L、剩余碱5.0mmol/L↑、钾3.0mmol/L↓、钠134mmol/L↓、钙1.02mmol/L↓、氯97mmo1/L、葡萄糖5.8mmol/L、乳酸1.3mmol/L。

ECG: 窦性心律，心率81次/分，室性早搏，异常Q波 (I、II、aVF)，室内阻滞

胸部CT:多考虑左肺下叶肺脓肿形成，左侧包裹性胸腔积液，左侧胸膜肥厚粘连

支气管镜: 双侧气管支气管慢性炎症改变

胸部彩超:左侧胸腔积液，右侧未见明显液性暗区

心脏彩超:左右室舒张功能减低;肺动脉高压(轻度);二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣少量返流

术前诊断:

1.包裹性脓胸

2.肺脓肿伴有肺炎 3.糖耐量受损

手术方式:

胸腔镜辅助下行脓胸清除+胸膜剥脱术

ASA分级II级

甲颏间距>6cm，张口度>3指，Malampati分级II级

Arozullah术后呼吸衰竭预测评分积分为35分，患者术后急性呼吸衰竭的发生率为10.1%

Goldman心脏风险指数积分为6分，危险性为7%，发生围术期死亡率的风险为0.27%-0.40%，心脏风险指数2级

颈部活动不受限，气管无偏移，脊柱无侧弯，胸廓无畸形

麻醉诱导：

1.入室后常规监护 (ECG、无创血压、SPO2)BP 155/84 mmHg，HR98~102次/mim，SpO2 96%

2.静脉注射地塞米松10mg及长托宁0.5mg

3.局麻下左侧烧动脉穿刺置管

4.诱导用药：咪达坐仑0.05mg.kg-1，舒芬太尼0.5ug.kg-1,丙泊酚2mg.kg-1，顺苯磺酸阿曲库0.2 mg.k-1g，待患者肌肉完全松弛后插入右侧双腔支气管导管(DLT) 同时使用纤维支气管镜定位

通气策略：采用压力控制通气模式行保护性肺通气

双肺通气呼吸参数:潮气量6~8ml.kg-1，频率10~15次/分，I:E:1:2氧流量1.5~2L/min，PetCO2维持在35~45mmHg

右侧卧位单肺通气呼吸参数:潮气量6ml/kg、吸气压力21-24cmH20、PEEP4cmH20、I:E1.0:1.5、RR16次/min，维持PetO2 35~45mmHg

血流动力学管理：

控制心室率80~100次/mim，维持窦性心律

维持心脏氧供需平衡，预防心律失常;

监测动脉血气，及时调整酸碱平衡及电解质水平

维持适当的前负荷和体循环压力;

容量管理原则为量出为入，液体轻度负平衡

调整去甲肾上腺素单次用量及输注速率

麻醉维持：七氟烷(0.7~1.3MAC)，瑞芬太尼0.2~0.3ug.kg-1.min-1，顺苯磺酸阿曲库按0.1mg.kg-1，静吸复合维持麻醉，根据有创血压水平间断追加去甲肾上腺素镇痛及应激管理:持续泵注瑞芬太尼，术中间断追加舒芬太尼，采用保温毯和液体加温仪进行物理保温，维持核心体温236°C。

手术过程：

11:20

手术开始，2小时后出现BP的缓慢下降，考虑容量不足。动脉血气二氧化碳分压上升至73.5mmHg处理:静脉间断推注去甲肾上腺素4ug三次，同时加快输液速度，快速补充晶体液500ml

纤支镜检查，双腔管对位合适;更换钠石灰及麻醉机;调整参数:潮气量6~8ml/kg、RR18~22/min，PEEP6~8cmH20、I:E 1.0:1.5，单双肺间断通气，维持PetCO2 45~55mmHg

12:20

BP未见明显升高，持续泵注去甲肾上腺素0.02~0.06ugkg-1-min-1经处理后，患者HR维持在84~105次/min、血压维持在85~105/56~65mmHg，PCO2上升至68mmHg，ABE升高至9.2mmol/L继续保持之前通气参数

16:40

动脉血气提示: Hb6.7g/dl，HCT21%，输注红细胞4个单位及血浆600ml，PCO2改善明显降至44.3mmHg，但代碱有反复，继续保持之前通气状态。同时提醒外科医生尽量缩短手术时间，尽快结束手术。

17: 50

复查血气，代碱进一步加重，PCO2再次升高至61mmHg

手术结束，更换单腔气管导管，恢复双肺通气

18:10

监测生命体征辅助呼吸顺利转入ICU。转入ICU后继续给与镇痛镇静、呼吸机辅助呼吸纠正酸碱平衡、抗感染、抗休克、利尿等对症处理。

转归：患者次日转入普通病房术后25d出院

病例一讨论问题

1.COPD，哮喘，支气管肺炎患者术前调整策略?

2.脓胸患者术前评估及准备要点?

3.单肺通气患者如何更好的应用肺保护性通气策略?

4.术中突发危机事件(酸碱平衡及高碳酸血症)的原因及处理?

高昌俊教授

空军军医大学唐都医院

首先这个病人是个限期病人，需要在解决内科问题的前提下尽快安排手术。这个病人有慢支病史20多年，术前需要内科治疗将患者状态调节的更好一些。这个脓胸患者没有咳痰是包裹性肺脓肿，为我们的管理减轻了负担。这个患者选择的麻醉方式是非常正确的。术中的典型问题：1、出血问题，血色素一直不是很高，术中液体管理做得很好；2、PCO2偏高，碱剩余偏高，病人本身术前存在代谢性碱中毒，原因未查清。PCO2偏高从整个病情变化来看，术中存在通气不足的问题。3、增加术后镇痛，采用多模式镇痛，预计效果会更好。

苏殿三教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

1、手术的时机问题，这个手术该不该做值得商榷；2、PCO2高，这里说到双腔管的使用问题，右双腔管需要对右肺上叶，右肺上叶变异很大，很难对，且需要变换体位，特别是这种长时间手术，双腔管位置轻微变动就会导致右上肺叶通气不足。术中采用压控通气容易产生通气不足，使用PCV-VG通气模式更好；3、容量问题，整体来看术中血压低，应该存在血容量不足的问题，术中要做好容量监测；4、代碱的问题，代碱术后依旧存在，与麻醉不相关。

赵丽云教授

首都医科大学附属北京安贞医院

术前内科治疗需要做，术前检查提示冠脉有钙化，不排除病人有冠心病，术前建议检查更全面一些。双腔管的选择，尽量选择左侧双腔管。这类病人应该在术前就做中心动脉穿刺，备好血管活性药，及时处理低血压。

刘华教授

甘肃省人民医院

我从内科的角度谈一下这个病例。患者术前需要做肺功能的评估，对于慢阻肺的患者术前要注意感染状况，做一些术前的内科治疗，尽可能保证呼吸道通畅。同时脓胸患者还要注意以下两个方面：1、营养状况；2、术中脓液外溢继发感染以及胸膜撕裂出血。术前碱中毒可能与电解质紊乱有关，术前对电解质的纠正、术中对呼吸机参数的设置、酸中毒处理的速度、输血过程中注意电解质的补充都是手术中需要注意的。

宋文学教授

甘肃省酒泉市人民医院

我想请教一下阎主任，脓胸手术需要注意哪些事项？有资料显示适度的高碳酸血症对肺部是有益的，高碳酸要高到多少合适？

阎文军教授

甘肃省人民医院

脓胸在很短的时间就会形成胸膜纤维板，出现肺不张，在外科脓胸手术是限期手术，但炎症一定是要控制的。我们面临的是纤维板剥脱后的漏气问题，肺复张要缓慢有耐心。恢复自主呼吸后可拔管得患者，拔管后血氧饱和度不够，可采取辅助呼吸，效果会更好。对于这个病人，术前的评估和准备还是欠缺了一点，肺功能评估非常重要；此患者PCO2问题一定是通气出了问题；至于代碱，术前就存在，术中呼酸又会代偿性出现代碱，这个问题最主要也是通气出了问题。高碳酸血症PCO2 65mmHg以内是可以接受的，超出70mmHg是会对机体造成损害的。

#03 、病例分享2

讲者：李瑞丰医师 甘肃省人民医院

题目：《一例重度肺动脉高压合并血小板减少患者剖宫产术的麻醉管理》

病例资料

现病史:

患者女性，33岁，经产妇，体重: 70kg，BMI: 25.7。因停经8+月，发现血小板降低1月余收住我院，2023.01.16于外院产检时行血常规检查，提示:血小板计数35*109/L，给予强的松片1片/次 tid等药物治疗自诉无心慌气短。

既往史:

2009年主因“1.先天性心脏病2法洛四联症3.房间隔缺损” 行房间隔缺损修补术，法洛四联症矫治术。2015年 在外院行剖宫产分娩一女婴。无药物过敏史，无输血史，否认高血压，糖尿病，预防接种史不详，月经史无特殊

辅助检查：

血栓弹力图:未见异常

产科彩超及腹部彩超:

1.宫内单活胎、头位、晚期妊娠(32w+)

2.胎儿脐绕颈一周(S/D=2.9)

3.肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾超声未见明显异常

心脏彩超 (2.22) :

1.先天性心脏病术后

2.动脉导管未闭

3.右心增大

4.主动脉瓣少量返流

5.二尖瓣少量返流

6.三尖瓣中量返流

7.肺动脉压中度增高 (55mmHg)

8.左室收缩功能正常值范围

9.EF=58%

入院诊断

妊娠35+6周(G;P)

妊娠合并血小板减少 (重度)

妊娠合并先天性心脏病 (室间隔缺损修补术后，动脉导管未闭)

妊娠合并肺动脉高压 (重度)

完全性右束支传导阻滞

妊娠合并子宫瘀痕

妊娠合并重度贫血

胎儿生长发育受限

妊娠合并低蛋白血症

入院会诊

血液科会诊记录

初步印象:妊娠合并血小板减少

检查计划:查自身抗体，免疫功能，贫血三项

处理意见

1.妊娠期继续动态监测血常规、凝血变化 2.若血小板进行性下降，必要时需给予激素、TPO治疗 3.待化验检查结果回报

心内科会诊记录:

初步印象:肺动脉高压

检查计划产后完善肺动脉CTA、肺ECT等检查

处置意见如患者症状较重，给予曲前列尼尔1.25ng/min.kg静脉泵入

血液科会诊记录（2.27）

初步印象

妊娠合并血小板减少，妊娠合并贫血

检查计划

妊娠期监测血常规、凝血变化

处置意见

给予补充造血原料维生素B12、蛋白琥珀酸铁治疗，可应用血小板生成素刺激血小板生长，若仍下降，可应用地塞米松治疗

会诊后产科给予的治疗及治疗后实验室结果如下：

复查心脏彩超（2.27）

双下肢彩超(3.1)：

1.双下肢深静脉形态及血流动力学未见

异常

2.双下肢大隐静脉形态及血流动力学未

见异常

3.双下肢动脉形态及血流动力学未见异

4.双侧腹股沟区淋巴结肿大

5.双下肢皮下组织水肿

MDT-术晨

心内科心肺血管病区:患者目前重度肺动脉高压(高危组)，心功能Ⅲ级，围手术期有急性心衰大出血、猝死风险较大

儿科:患者胎儿未足月，根据B 超提示胎儿较实际孕周小2周，估计胎儿体重1.5kg左右，全麻对早产儿影响较大，需做好复苏淮备，积极抢救新生儿

重症监护室:患者术后转至我科治疗，术后72小时患者心肺功能衰竭，死亡风险较大，需充分做好抢救谁备，告知家属病情

麻醉科: 患者存在重度肺动脉高压，右向左分流麻醉风险高，维持血流动力学稳定是麻醉管理的关键

产科: 患者病情危重，需尽快终止妊娠，围手术期心衰猝死风险较大，术中术后大出血做好备血、必要时抢救治疗;早产儿出生后有新生儿肺炎、室息等其他并发症，出生后续需转儿科治疗。

术前综合评估

一、ASA分级-Ⅲ级

二、NYHA心功能分级Ⅲ级

三、CARPREG评分2分，心血管并发症风险为75%四、肺动脉高压功能分级为Ⅲ级，肺动脉高压风险分级为高风险五。甲颜间距>6cm，张口度>3指，Malampati分级II级六。颈部活动不受限，气管无偏移，脊柱轻微右侧侧弯，胸廓无畸形七。血小板减少，凝血功能正常，血栓弹力图正常

麻醉预案

1.麻醉方式选择腰麻

患者术前肺动脉高压，建议椎管内麻醉

患者血小板13*10⁹/L

患者凝血功能正常，血栓弹力图正常

2.麻醉中监测指标选择

常规5导联心电图，有创动脉压监测，中心静脉压监测，氧饱和度监测，体温Y监测，经胸心脏超声

3.关键点-平稳渡过两个危险期:

腰麻后:控制给药速度，剂量，麻醉平面

胎儿娩出后:避免循环剧烈波动

4.血流动力学管理:

改善右心室容量负荷

降低右心室后负荷

保障冠状动脉灌注和心室之间依赖性纠正低血压维护心室节律和右心收缩功能，提高心排血量药物以外的外科治疗，可使用V-A ECMO

5.避免肺动脉高压危象:

充分吸氧-避免CO2蓄积，避免代谢性酸中毒，充分镇静镇痛-避免应激反应

可选用缩血管药和强心药如血管加压素和去甲肾上腺素(0.05ug/kg.min）缩血管药物同时增加肺血管阻力，可同时应用肺血管扩张药如米力农

6.容量管理

目标:限制入液，容量负平衡

监测: CVP/SVVITTE

手段:调节体位-胎儿娩出时 (头高位)

7.禁用/慎用缩宫素:

缩宫素可直接扩张周围血管，造成低血压，可引起反射性心率增快

胎儿娩出和缩宫素同时应用，使子宫突然缩小，回心血量骤增;替代:子宫内球囊压迫止血，持续按摩子宫

麻醉管理

麻醉过程

14:35-入室

HR 82次/分 BP 127/67mmHg SpO2 96%

连接5导联心电图

入室动脉血气分析(下肢足背动脉)

开放静脉通道

经胸心脏超声

局麻下烧动脉穿刺置管，局麻下右侧颈内静脉穿刺置管

监测CVP

泵注血管活性药物: 新活素 30ug/h; 左西孟旦 0.75mg/h;去甲肾上腺素 0.03ug/kg.min

吸氧3L/分

15:00-实施麻醉

HR 88次/分 BP 107/51mmHg SpO 99%

腰麻穿刺成功:

口药物配方:10%G.S1ml+布比卡因2ml蛛网膜下腔给药量:布比卡因10mg

口阻滞平面: T8水平

生命体征:HR85次/分 BP 134/75mmHg SpO2 99%

头部抬高45°

16:10-胎盘娩出

HR 86次/分 BP 100/60mmHg SpO2 95% CVP 3cmH2O

处理:

胸部加压

持续泵注血管活性药物: 新活素 30ug/h; 西孟旦 0.75mg/h; 去甲肾上腺素 0.03ug/kg.min

吸氧6L/分

动脉血气分析

处理:

1.动脉血气分析

2.容量负荷试验

3.分次推注去甲肾上腺素(16:15静脉推注去甲肾上腺素8ug;16:21静脉推注去甲肾上腺素8ug;16:22静脉推注去甲肾上腺素 16ug)

4.输注红细胞0.5U

5.停用新活素，左西孟旦 0.25mg/h，去甲肾上腺素0.12ug/kg.min

17:00-手术结束

HR 74次/分 BP 124/60mmHg SpO2 100% CVP

6emH,0

处理:

术后经胸超声

血管活性药物输注

左西孟旦 0.25mg/h，去甲肾上腺素0.12ug/kg.min

平稳送往ICU

出室前经胸心脏超声

麻醉总结：

麻醉总时长:2h

手术总时长:1h

总入量:630ml

红细胞0.5U (100ml)血小板1.5U(330mI)晶体200ml

总出量:1200ml: 尿量200ml出血量

1000ml

术后PCIA

病例二讨论问题

1.胎儿胎盘娩出后产妇的生理改变?

2.肺动脉高压患者术前如何调整?

3.妊娠合并肺高压患者麻醉管理?

4.法洛四联症患者术前术后病理生理及术后常见并发症?

5.妊娠合并肺高压患者分娩镇痛如何管理?

6.妊娠合并肺高压患者手术时机的决策?

陈必良教授

西安市人民医院

有些数据不清楚，1、血小板减少的原因不清楚；2、患者心脏手术术后是否还残余心脏的问题；3、患者在产科住院10天，手术时机的问题，肺动脉高压的病人在什么时候终止妊娠？CARPREG评估现在几乎不用，患者肺动脉高压按照中国WHO功能分级已经达到最高标准5级，32-34周应行剖宫产术。4、胎儿的评估。对于合并肺动脉高压的病号术后很关键，产后满月到半年以内要做好随访。

苏殿三教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

1、肺动脉高压的处理，应早期用药；2、麻醉方法，血小板低椎管内麻醉存在很大风险，麻醉方式选择存在争议；3、术中用TTE监测，处理的很好。在仁济医院肺动脉高压尽量放肺动脉导管，肺动脉导管可以连续的肺动脉压监测。

吕小东教授

北京协和医学院阜外医院

法洛氏四联症术后合并肺动脉高压的发生率很低，不到1%，常见的原因有：1、肺和肺血管发育不良2、肺栓塞形成，还有一些病人是做完手术残余分流了。个人认为这个患者还是一个动脉导管未闭，有右心衰，但左心正常，所以临床症状没有想象的严重，现在存在的动脉导管未闭对她是一个保护的机制。病人的治疗1、建议做剖宫产；2、术前提前使用肺动脉高压治疗药物

赵丽云教授

首都医科大学附属北京安贞医院

术前用药有利于术中病人管理。血管活性药使用新活素有扩血管作用，叠加麻醉药特别容易出现低血压，会造成去甲肾上腺素使用增加，去甲肾上腺素使用多的话会增高肺压，血管活性药组合我院会使用左西孟旦、多巴酚丁胺。这个病人非常适合放漂浮导管。

高昌俊教授

空军军医大学唐都医院

个人认为没有椎管内麻醉禁忌症的话，椎管内麻醉更适合，建议术前再测一次血小板。术后镇痛，椎管内麻醉没有禁忌给予硬膜外镇痛最好，不置管可神经阻滞多模式镇痛。

#04 、大会总结

阎文军教授：感谢各位专家各位教授，两个病例都是临床上比较经典的病例。病例的两位汇报老师汇报的也很好，这次我们请到了相关专业的三位老师，陈必良教授、刘华教授和吕小东教授，分析的非常透彻，我认为这种交叉的学科之间经常在一起讨论会让我们，至少我们麻醉专业收获满满。通过这样的碰撞我相信我们的陈教授、刘教授、吕教授也能逐渐的去了解我们麻醉。在此感谢各位专家的辛勤付出，和精彩点评，也感谢我们线上的各位同道的大力支持。

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