一针辨真伪——超声引导颈部淋巴结穿刺活检

女 ，25岁，3月前无明显诱因出现右下颌包块，包块进行性增大，伴有压痛、恶心，无破溃，无发热、畏寒，无吞咽困难，患者自服“交沙霉素片”治疗，治疗后症状未见好转，到外院就诊后入院。

既往史：患者平素体健，否认“伤寒、结核、肝炎、”等病史。

CT图像

图像所见：

双颈Ⅰ-Ⅳ区多发淋巴结显示，大者短径约1.8cm（Ⅰa区），增强扫描部分轻度强化，鼻咽顶后壁偏左软组织稍增厚，咽隐窝变浅，咽旁间隙不窄，后颈部（包括颈椎、周围的肌肉）形态及密度未见异常。

左肺门及纵膈7组淋巴结钙化，增强扫描未见异常强化。左下胸膜局部增厚。

扫查范围膈下及脾胃间隙多发淋巴结显示，大者短径约1.8cm，部分轻度强化。

印象：

双颈Ⅰ-Ⅳ区多发淋巴结显示，肿瘤性病变不除外，建议病检。

左肺门及纵膈7组淋巴结钙化。

扫查范围膈下及脾胃间隙多发肿大淋巴结影。

MRI图像

图像所见：

双颈Ⅰ-Ⅳ区多发淋巴结显示，大者短径约1.8cm（Ⅰa区），增强扫描部分轻度强化；右侧腮腺与邻近肿大淋巴结分界不清。

印象：

双颈Ⅰ-Ⅳ区多发淋巴结显示（右侧腮腺与邻近肿大淋巴结分界不清），考虑淋巴瘤可能，其他待排；建议结合病检。

超声图像

超声所见：

双侧颈部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）各可见多个异常实质回声,大小不等，最大约44mm×17mm（左侧，Ⅱ区，距皮7mm），33mm×19mm（右侧，Ⅴ区，距皮3mm），形状呈椭圆形，边界清楚，内部为低回声,相互融合，呈串珠样排列，内可见多个散在点状强回声，分布不均质，后方回声无变化，彩色多普勒显示:其内可见丰富血流信号。

超声提示：

双侧颈部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）异常实质回声伴钙化，性质待查，考虑淋巴结肿大，恶淋？

超声引导下穿刺活检

双侧颈部淋巴结分别穿刺取材，利多卡因局麻，进针深度10mm-15mm，均进针4针，取材标本长度约5-15mm，颜色：灰白色。

病理结果

(双侧颈部淋巴结)慢性肉芽肿性炎，请结合相关实验室检查排除结核。

结核杆菌感染判断：阳性。

病例解析

淋巴结肿大分良性及恶性，良性肿大主要有淋巴结反应性增生和结核性淋巴结炎两大类。恶性肿大有转移性和原发性（恶性淋巴瘤）两类。

该患者超声、CT、MRI检查均提示颈部Ⅰ-Ⅳ区淋巴结肿大外，CT提示左肺门及纵隔，膈下及脾胃间隙多发淋巴结肿大，超声提示脾脏轻度肿大。

各项影像学检查均考虑恶性淋巴瘤可能；患者没有恶性肿瘤病史，可排除转移性淋巴结肿大可能。

恶性淋巴瘤有哪些典型症状？

在临床上，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，这两种淋巴瘤的发病年龄有着明显的不同。

一般霍奇金淋巴瘤患者发病年龄较轻，以20-40岁的患者多见。而非霍奇金淋巴瘤发病年龄相对偏大，老年人发病率相对较高。无论是霍奇金淋巴瘤，还是非霍奇金淋巴瘤，经常以无痛性浅表淋巴结肿大为首发症状。尤其是霍奇金淋巴瘤患者，有时候淋巴结肿大成为唯一症状，这种肿大淋巴结常以颈部、腋窝、腹股沟等部位常见，肿大的淋巴结可以活动，或者也可互相粘连融合成块。

全身症状：恶性淋巴瘤在淋巴结肿大之前或同时可出现发热，盗汗，及消瘦等全身症状。

颈部淋巴结结核有哪些典型症状？

多见于儿童和青年人。初期，最常见的临床症状为孤立性、慢性、无压痛的淋巴结肿大，可推动，病变继续发展，可发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。重者会伴有午后低热，盗汗，消瘦等全身症状。

由此可见恶性淋巴瘤与淋巴结结核，从临床表现到影像表现都有相似之处，很难区别，只有根据病理学检查做出诊断。

参考文献等相关资料：

[1]浅表器官超声医学第2版，主编 李泉水，科学出版社

[2]实用浅表器官和软组织超声诊断学第2版，主编 岳林先，人民卫生出版社