秦绪光博士介入治疗一例单右冠状动脉畸形合并后降支重度狭窄

单右冠状动脉畸形非常少见，只有一支冠脉主干，在左冠状动脉缺如的情况下，右冠分支血管后降支重度狭窄的病变患者发生猝死的风险增加，或将导致致命结果。下面这个病例分型为R-I型，即无左冠状动脉，由单右冠状动脉远段延续为对侧冠脉较大的分支血管，并向左、右心脏供血。本病例尝试对后降支血管进行干预治疗，对改善患者的临床症状及其预后具有积极作用。

近日，71岁的白先生因劳累后胸痛症状加重，伴胸闷、气短、双下肢水肿，夜间不能平卧来到心内科就诊。患者既往有“高血压病史27年、冠心病病史20年”。

入院后，心内科主任秦绪光博士团队检查结果：肌红蛋白75.9ng/ml，肌钙蛋白0.01 ng/ml，N端-B型钠尿肽前体442 pg/mL。心电图窦性心律，II、III、aVF、V4-V6导联ST段明显压低。冠状动脉造影结果示：冠脉发育异常，未见左冠状动脉(经多次主动脉窦底注射造影剂，未见左冠状动脉开口，左主干、前降支、对角支缺如)，右冠状动脉粗大，左室后支沿途发出多支分支，远端血管经主动脉根部走行于左室间沟;右冠近段40%狭窄，后降支近中段80%狭窄，血流TIMI3级;回旋支细小起源于右冠窦，远段40%狭窄(如图2)。诊断为：急性冠脉综合征、心功能III级、高血压3级(极高危)。

图1：右冠粗大，远端延续为对侧冠脉较大的分支血管

图2：(回旋支开口于右冠窦)

心内科主任秦绪光博士选用AL0.75指引导管送至右冠开口处，将BMW指引导丝送至左室后支远端进行保护，将Runthrough指引导丝通过后将支近中段病变处送至远端，用球囊Firefighter2.0×20mm对后降支近中段病变处以10atm×10秒进行预扩张。于后降支病变处置入Boston Scientific2.75×32mm支架1枚。术后患者恢复良好。

图3： 于后降支病变处放置支架枚。

图4：术中行主动脉血管造影未发现左冠脉开口

图5：术后行冠状动脉CTA检查未发现左冠状动脉

心内科主任秦绪光博士介绍：冠状动脉畸形是指冠状动脉起源、分布、结构的异常，其发生率约 0.3%-2.5%，其中单冠状动脉畸形发生率更低，有文献报道在冠状动脉造影患者中的发生率为0.024%～0.09%。临床上单冠状动脉畸形若不合并冠状动脉病变多无症状，仅在冠状动脉造影或者行冠状动脉CTA检查时发现。单冠状动脉畸形分型标准较多，临床常用的Ogden等对单冠脉畸形的分型为，单左冠分4型，即L-1到L-4;单右冠分10型，即R-1到R-5，其中R-2、R-3、R-4又各分为a、b 两个亚型，R-5又分为a、b、c 3个亚型。

单冠状动脉畸形较正常冠脉走形迂曲狭长，血管粗大，供血范围广泛，一旦单冠状动脉狭窄或者堵塞则不利于侧支循环的建立和开放，易出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心源性猝死。

本例属于R-1型，即仅有开口于右冠状动脉窦的单右冠状动脉，没有左冠状动脉开口，回旋支细小，开口于右冠窦，右冠状动脉远段延续为左侧冠脉的分支血管，并向左、右心脏供血。该例病人为单右冠状动脉畸形，回旋支细小起源于右冠窦。后降支重度狭窄之所以出现胸痛、胸闷、气短症状。考虑该患者已经有心绞痛症状，右冠逆向血供已经不能满足日常活动的需要，若不对后降支病变进行干预，将出现引发心血管不良事件发生的风险。单冠状动脉畸形合并冠脉狭窄病变，因其独特的解剖结构，容易出现MACE事件的发生，应积极干预治疗，以改善心肌供血，提高患者生活质量及远期预后。