精彩分享（2023.4.12）：肺磨玻璃结节到底会不会侵犯胸膜？侵犯了会直接到晚期吗？这篇是我见过这问题讲的最好的文章！

原文：前两天，我在公众号上发了个帖子，跟大家聊了聊，如果早期肺癌也有三六九等这个问题。

肺癌最重要的保命神符就藏在CT影像中，戴上就不用担心复发问题。

指出针对早期肺癌，尽管磨玻璃是黄马褂，但在它之上，还有更厉害的护身符。

这个，是在高个里面拔高个。

因为磨玻璃肺癌原本就是预后最好的那个群体，而我所做的总结，是优中选优，是从一堆985中，找到那个能上清北的。

那今天我们尝试换个方向，即能不能从这个看起来人畜无害的群体中，找到那个杀人越货的。

这就是，磨玻璃肺癌的胸膜侵犯问题。

0 1一些冷知识

首先，我们要知道，一个肺癌，一旦被评价为胸膜侵犯，就是T2起步，此时，就算没有淋巴结转移，也至少是IB期。

复发风险就会陡然升高，甚至可能需要术后化疗来确保手术疗效。

所以，胸膜侵犯的准确评价很重要。

不然，评价错了，白打了化疗，你说亏不亏？

那，胸膜侵犯评价靠什么？

第一，胸膜侵犯不是影像概念。

就是说，我们不能单凭CT上的一些征象去下结论说，这个病灶已经出现了胸膜侵犯，即便影像学上已经出现了很典型的胸膜牵拉表现。

第二，胸膜侵犯的定义，是看病理，简单来说，就是肿瘤细胞突破到胸膜第几层了。

上面这幅图，是胸膜的分层。

我们可以看到，随着肿瘤不断增长，会依次突破胸膜的内弹力层、深部结缔组织层、外弹力层、间皮下结缔组织层、间皮层，最终到达胸壁骨架。

在这个过程中，如果侵犯达到弹力层，就评价侵犯胸膜，即T2水平。

所以，在病理报告上都有一个弹力纤维检测。

换句话说，一旦经过检测确定弹力纤维中断，就说明已经被肿瘤侵犯，则达到现阶段胸膜侵犯的评价标准。

就是上图打红框框的部分。

这部分侵犯胸膜，按照侵犯的深度，也可以分为PL1和PL2两种。

其中，PL1水平，就是刚刚侵犯胸膜导致弹力纤维中断的，但是还没真正到达胸膜表面；

而PL2水平，则是不仅突破弹力纤维，而且突破胸膜最后的外膜——间皮层，就是已经真正裸露于胸膜表面了。

毫无疑问，PL2的胸膜侵犯深度要更高于PL1。

0 2研究解读

研究来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上。

研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：

最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。

对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。

0 3一些衍生

磨玻璃肺癌的胸膜侵犯问题，是一个比较常见又比较困扰的问题。

在实际工作中，我见过很多磨玻璃肺癌，被判定为胸膜侵犯的情况，有的甚至接受化疗。

比较惋惜。

所以，我今天专门写一个帖子探讨一下。

在这个问题上，我虽然一直有明确的态度，却迟迟没有动笔。

最大的问题，是缺乏最直接的循证医学证据。

直到，我看到陈海泉教授的研究。

在这个研究中，作者将总体人群，分为亚实性肺癌和实性肺癌两组，分别分析发现，胸膜侵犯对疗效的不良影响，只存在于实性肺癌中。

似乎，只要有磨玻璃，就可以完全对冲胸膜侵犯的不良影响。

我也一直在想，在佐证如此重要的观点上，如果只基于单篇研究，是不是有点过于激进。

于是，我接着找，又发现了这项研究。

作者是现在已经驰名世界的日本著名专家，Aritoshi Hattori教授。

他纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。

惊人的一致。

04写在最后

为什么胸膜侵犯没办法对磨玻璃肺癌造成显著不良影响。

第一、绝大多数的磨玻璃肺癌，就算侵犯胸膜，也只是到PL1层面，到不了PL2。

在日常工作中，我非常注意搜集合并胸膜侵犯的磨玻璃肺癌的病理情况，包括问诊中也是如此。

一旦发现磨玻璃肺癌合并弹力纤维染色中断，我就会直接联系病理科，明确肿瘤侵犯的具体层面，是到PL1了，还是PL2。

直到现在，不管在实际工作中，还是网络问诊中，我所接触到的磨玻璃肺癌的胸膜侵犯，都是局限于PL1层面。

磨玻璃肺癌侵犯PL2，在我这里，还是一片处女地。

而PL1的胸膜侵犯，是不会对预后产生显著不良影响的，这个我曾经专门发帖说过。

肺癌胸膜侵犯怎么判？枪打出头鸟，不出头的不算。

第二、磨玻璃的存在，应该会对冲极少数PL2侵犯的不良影响。

虽然我没见过侵犯PL2的磨玻璃肺癌，但是我依然不能完全排除这种可能性。

因为，要证明一个事情存在，我只要找到一个病例就可以了。

但是，要证明一个事情不存在，这个逻辑就很复杂了。

但即便如此，我依然相信，磨玻璃会实现对肺癌的有效保护，即便胸膜侵犯达到PL2水平。

最大的证据来自，在磨玻璃肺癌群体，不论气腔播散还是肿瘤大小，他们的不良反应都能被磨玻璃所对冲。

当毛玻璃肺腺癌碰上气腔播散，当最快的矛，遇上最硬的盾，会发生什么事？

所以，既然绝大多数磨玻璃肺癌，都不会侵犯胸膜。

就算侵犯胸膜，也多为PL1程度，基本到不了PL2水平。

而就算到了PL2水平，也会被磨玻璃成分所对冲。

那么，我们没必要再担心磨玻璃肺癌的胸膜侵犯问题了。

有国内外名家的研究结果打底，再配上郑医生自己的临床经验做保，应该可以反映真实世界中的绝大多数情况了。

可能有人会说， 凡事没有100%。

没错，因为这是严谨的科学。

但是，古人也告诉我们，做事不要钻牛角尖。

因为这是仅有一次机会的人生。

感悟：通过郑博士的文章学习，我们明确了以下几点：1、磨玻璃结节为表现的肺癌可以侵犯胸膜，但不会侵透脏层胸膜（PL2）；2、侵犯胸膜对预后的影响只对实性病灶有意义；3、磨玻璃结节，包括混合磨玻璃结节，即便术后病理有侵犯胸膜（基本上是PL1），也不必按T2N0M0进行术后辅助治疗。

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