江苏惠民保、“医渡云”理赔出错，看闭环管理建设

南通交通广播《有理走天下》节目，连续追踪了江苏医惠保1号在对南通一市民的理赔中，原先只赔7千多，节目关注后赔付9万多问题。报道引起社会广泛反响，包括《央广网》在内的多家媒体转载跟进。  

江苏省医保局非常重视，认真核实了情况，确认本次理赔存在问题。此次理赔，被保险人选择的是快赔方式，在医惠保1号公众号上传资料后，由系统直接抓取数据。由于被保险人使用的一种高值耗材——可充电植入式脑深部电刺激脉冲发生器，在系统识别中产生失误，导致理赔金额错误计算。  

医惠保理赔金额的计算有两个过程，首先由系统抓取资料给出初步理赔方案，再由承保公司复核后理赔，以此避免计算误差。所以承保公司必须认真复核把关，发现问题及时上报。出现问题，平台方和承保公司不能互相推诿，要通过内部运转处理和解决问题。

江苏省医保局已要求“医渡云”平台及承保公司：一是要迅速查找问题，了解此次错误计算究竟是偶尔操作失误，还是程序自身存在问题，一定要把问题找出来。二是对今年已经理赔出去的案件重新筛选，看是否存在其他少赔付或多赔付问题。  

此次计算是人工计算还是电脑计算？“医渡云”方面负责人回应：程序计算。  

承保公司大地保险为何没有第一时间按规定复核，而是当媒体介入后被动为之？

笔者感触：  

第一，借助本个恶性事件，惠民保管理建设应形成闭环。避免“发现一起，处理一起”的被动局面。惠民保具有战略意义，特别低级的、原始的、不够重视的运营观念不配提供长期支持。  

第二，医保部门在惠民保运营中，必然、刚性地依赖于平台及承保者。“依赖外援，外援就得归化”，既不能滥赔，也不能无故拒赔。本个恶性事件，辩证看，是好事。打响治理第一炮。  

第三，如何能不滥赔：一方面拿出商保看家本事，按照保单、调查，不该赔的不赔，慎重使用快赔。另一方面管治服务资源网络，不能为价格虚高药耗、不必要医疗服务行为“开绿灯”。  

第四，“医渡云”等参与惠民保的平台采取程序计算，轻视人工计算，是很短视且不负责任的行为。不仅是对项目不负责任，也是对自身能力建设疏忽。ChatGPT认为不能什么都怪技术。  

第五，类似恶性事件的长期长效机制，应积极引入罚金。并且不能一罚了事。对接受处罚的主体，要可量化积累，对积重难返有警示。要可定性恶劣程度。必要时，一案否决、一案淘汰。

第六，申请理赔的患者用户及所有用户的维权应被鼓励。建议采取“一罚一奖”，对主体有罚，对线索有奖。以投诉损失的市场化机制作为“清道夫”，使之与主体的业务经营自然联动。  

出了一些问题，是难免的。只要思想不滑坡，办法总比问题多。出事不能只让政府担着、企业吃憋，还是应当一起想办法。将来做得更好，就是为行业做贡献。也是为ChatGPT发展贡献。  

感谢ChatGPT平台对本文的启发。

笔者按：

南通交通广播《有理走天下》节目，是个好节目。

打赏