典型病例•椎动脉高位入椎合并猎人弓现象

男，46岁，因突发眩晕、晕厥急诊就诊，检查颈动脉与椎动脉。颈动脉超声检查未见异常。

椎动脉超声检查显示右侧椎动脉走形异常，椎动脉于C6，C5，C4横突前结节内侧上行，于C3横突处进入横突孔（图1）.

图1 椎动脉高位入椎（拼图）。C3，C4，C5分别为第三、四、五颈椎横突。

一般情况下，椎动脉由第六颈椎横突孔进入并向上走行于第6颈椎（C6）至枢椎(C2)横突孔之间。椎动脉不进入C6横突孔，而是直接进入C5以上椎体横突孔的现象称为高位入椎。椎动脉高位入椎并不少见，最常见的是由C5横突孔入椎，越向上越罕见。本例病例由C3横突入椎就属于一种非常少见的变异。

通常，高位入椎并不伴有临床症状，没有实际的临床意义。但是。入椎位置越高伴随椎动脉受压的可能性就越大，因此对于高位入椎且伴有一定的临床症状者应该进一步做转头实验观察有无椎动脉受压的现象。本例患者，我们嘱患者向左侧转头时未见血流异常改变，向右侧转头时发现椎动脉在C4横突水平受压，局部血流流速增加，符合“猎人弓现象”的改变。

图2 正常体位时，右侧椎动脉血流正常，最大流速(PSV)约50cm/s.

图3 向右侧转头椎动脉受压，局部呈花色血流，测量最大流速（PSV）217cm/s.

图3 向右侧转头椎动脉受压，局部呈花色血流，最大流速（PSV）接近 250cm/s.

猎人弓现象或猎人弓综合征（Bow hunter's syndrome），又称旋转性椎动脉闭塞（狭窄）综合征，是Sorensen于1978年描述一位猎人转头射箭时出现相应椎动脉供血不足的症状时首次提出。目前关于猎人弓综合征的大宗病例研究还比较少，多是病例报道。大多数患者表现为转头时出现相应的一过性后循环缺血的症状，不同资料显示，患者会在转头后出现一过性的眩晕、头痛、癫痫、恶心或者呕吐、视力模糊、耳鸣、步伐不稳等等。随着彩色多普勒超声这种无创的评估技术广泛应用，上述这些非特异性的临床表现能够有更多的机会证实与旋转性椎动脉闭塞（狭窄）有关联，也因此有更多获得诊断的机会。动态多普勒超声检查能够显示椎动脉在转头时发生血流动力学变化，最典型的的变化是转头后椎动脉血流狭窄或消失（停滞）。

从目前的文献来看，猎人弓综合征更多于男性。随着年龄的增长，很多病例的症状会加重。很多文献和专著中，也把这类问题称为颈性眩晕、颈性头晕、颈源性眩晕、颈源性头晕或椎动脉型颈椎病。事实上，作为超声医生，对于伴有眩晕、头痛、癫痫、恶心等非特异性症状的患者行椎动脉检查时，特别是伴有椎动脉走形异常或整体发育异常者应该常规比较转头前后的血流动力学改变。

处理原则：取决于病因。如果血管本身有问题，可能需要防止血栓、颈围保持颈部稳定，尽量不要转头。如果骨刺等骨性改变是罪魁祸首，可能需要手术减压。

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