肝脏、脾脏、血常规之间的爱恨情仇（之一）

作者：山西省永济市肝胆胃病专科医院 肖玉珍 邵鸣

慢性肝脏疾病（如：乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病、酒精性肝病、部分遗传代谢性肝病等）后期均可导致肝硬化、脾脏肿大、血常规中一系或三系减少，我们称之为肝硬化导致的脾功能亢进，这是众所周知的。

那么在临床上遇到肝功能异常、脾脏肿大、血小板数值异常（或者增高）的患者，您是怎么诊断的呢？是肝脏疾病引起的？还是另外有其他原因呢？血小板数值异常应引起临床医生的重视吗？

我们说事出反常必有妖，请跟随笔者来认识一下今天的特殊病例。

病例1

李某，女性，24岁，主因“黄疸20年、贫血3年”而就诊。既往慢性乙肝病史8年，家族中其母亲及哥哥均为慢性乙肝。无输血史、献血史。查肝功能TBIL 142.20µmol/L，DBIL 7.50µmol/L，IBIL 134.70µmol/L，ALT 12.0U/L，AST 21.0U/L，ALP 43.0U/L，GGT 10.0U/L，ChE、TP 、Alb 、GLO正常。血糖、肾功能、电解质正常。乙肝系列：HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+），余阴性；甲、丙、丁、戊型肝炎标志物阴性。HBV DNA定量＜1.0×102IU/ml；血常规：WBC 4.6×109/L，RBC 3.55×1012/L，HGB 113g/L，PLT 98×109/L。胸片、心电图正常。腹部彩超提示：脾脏肿大（肋间厚4.5cm），门静脉管径1.2cm。

看到这里，您可能会说，是慢性乙肝导致的肝功能异常、脾脏肿大、血小板减少，且又有乙肝家族史。那么，问一下黄疸20年怎么解释？是否另外有其它原因呢？寻找蛛丝马迹，请再往下面看。

继续完善检查。EB病毒、巨细胞病毒阴性。抗人球蛋白试验阴性，血清铜、铁、铜蓝蛋白、转铁蛋白均正常。自身免疫性肝病相关抗体均阴性。免疫球蛋白三项正常。

红细胞涂片结果：球形红细胞增多明显；红细胞渗透脆性试验阳性。

正常红细胞是什么样子的？球形红细胞又是什么样子的？

图片1　（正常红细胞）

图片2（球形红细胞）

根据贫血、黄疸、脾脏肿大、球形红细胞增多和红细胞渗透脆性增高即可做出球形红细胞增多症诊断。本病脾脏肿大是因遗传性球形红细胞增多症引起的，如不细追究，一般易误认为是慢性乙肝引起的黄疸和脾脏肿大。

遗传性球形红细胞增多症引起的黄疸在临床上易被忽视，其发病机制为：患者的红细胞膜蛋白由于遗传缺陷，导致膜脂质不稳定而丢失，使红细胞膜表面积减少，同时受累红细胞的钠离子通透性异常增强，使钠离子大量进入细胞内，随钠离子大量进入细胞内的水分亦增加，使红细胞由双凹盘形变成球形，形成了本病特征形态。

为了维持红细胞内、外钠离子的正常平衡，就必须动用“离子泵”将细胞内增多的钠离子排出，结果导致ATP的消耗增加。ATP的相对缺乏使细胞膜上调节红细胞内外钙、镁离子浓度平衡的钙-ATP酶受到抑制，钙就容易沉积于膜上，使膜变硬，其变形性和柔韧性降低。当僵硬的球形细胞通过脾窦内直径较其小得多的微循环时，大量红细胞在脾内滞留、破坏。

由于脾是破坏血细胞的主要器官，所以脾切除后尽管本症的生化及形态学异常依然存在，但溶血程度明显减轻。脾切除后，黄疸和网织红细胞增多可迅速消失，血红蛋白可达正常范围，也可防止胆石的形成，并根除了发生“再生障碍危象”的威胁。

此患者脾脏已做切除手术，慢性乙型肝炎病情稳定，长期随访中。

病例2

姚某，男，年龄58岁，主因“乏力、纳差、右上腹部不适、多汗10天”而入院。患者入院10天前劳累后出现乏力、纳差、右上腹部不适、多汗，当地查腹部彩超示肝脾肿大。无输血史、献血史及手术史，否认中毒史，否认药物过敏史。生于本地，未到过疫区，无烟酒嗜好。家族中无肝炎及遗传性疾病史。

查肝功能：TBil 18.7µmol/L，DBil 6.0µmol/L，ALT 64.0U/L，AST 45.0U/L，ALP 97.0U/L，GGT 58.0U/L，ChE 5783.0U/L，TP 79.0g/L，Alb 40.0g/L。血糖、血脂、肾功能均正常。电解质7项：钠 136.5mmol/L，钙 2.03mmol/L，余正常。凝血全套正常。血常规WBC 14.57×109/L，PLT 630.0×109/L，Hb 182g/L，HCT 62%。网织红细胞计数正常。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均阴性。抗HIV(-)，RPR(-)，EB病毒、巨细胞病毒阴性。血清铜、铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白值均正常。自身免疫性肝病抗体均阴性。免疫球蛋白三项正常。甲状腺功能正常。琥红平板试验、布鲁氏菌凝集试验阴性。胸片、心电图正常。腹部彩超示肝脾肿大、胆囊壁水肿。

结合检查结果，甲状腺功能亢进症、布鲁氏菌病可排除。

什么原因导致肝脾肿大、多汗，血常规中的白细胞、血小板值明显升高呢？此患者无明显的感染病灶，继续寻找线索。行骨髓穿刺检查，是否有意外的发现呢？

此患者骨髓穿刺结果：三系造血细胞显著增生，脂肪组织减少，粒红细胞比例下降，巨核细胞增生明显，铁染色显示贮存铁减少。提示：真性红细胞增多症。此患者最后诊断：真性红细胞增多症。

真性红细胞增多症（PV）简称真红，是一种以获得性克隆性红细胞异常增多为主的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPNs）；其外周血血细胞比容增加，血液粘稠度增高，常伴有白细胞和血小板增高、脾大，病程中可出现血栓和出血等并发症；为获得性克隆性造血干细胞疾病，90%~95%的患者都可出现JAK2 V617F基因突变；中老年人发病居多，男性稍多于女性。临床上应注意与继发性红细胞增多症、相对性红细胞增多症的鉴别。

本病的治疗目标是避免血栓形成，控制疾病相关症状，延缓疾病进展。治疗如下：1、静脉放血；2.血栓形成的预防；3.降细胞治疗：可选择羟基脲、干扰素治疗；4. JAK2抑制剂。

本病的预后：可生存10~15年或以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因，个别可演变为急性白血病。

本例患者的诊治过程提示：

①对于不明原因肝脾肿大存在诊断困难的患者，先从常见的疾病鉴别，再考虑少见病、罕见病。

②临床上对于不明原因肝脾肿大的患者，要拓宽思维，不能局限于肝脏疾患，要考虑到是否为血液系统疾病所导致。

通过以上两个病例，让我们对此类疾病有了充分的认识。肝脏、脾脏、血常规之间是互相关联的，尤其注意脾脏肿大、血常规中的血小板数值增高者，这种反常的情况应重视。临床医生要有一双敏锐的眼睛，有一定的知识储备，认真剖析，进一步明确诊断，及时治疗，避免漏诊。在自己管理的患者中，追踪随访此类患者，或许会有意外的发现！

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