【护士主导】 智慧赋能乳腺癌患者全程管理新模式

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，其治疗个体化、综合性强，治疗方式复杂且病程漫长，患者在带病及康复过程中面临种种困难，因此，科室医护团队一直在探索适合乳腺癌患者的个体化全病程管理的服务形式，打造乳腺癌患者服务新模式。

一、实施过程

（一）全病程个案管理  

1 、培训 ---2022年我们选派一名骨干护士去聊城市人民医院进修全病程个案管理并取得个案管理师证书。

2 、平台 ---以智能个案管理平台为基础，个案管理师为主导，医护协同实现对乳腺癌患者的系统化全病程管理。

3 、流程

（1）院前准备： 入院预约安排，线上预约住院，节约住院时间。  

（2）入院服务：患者建档-入院管理-患者信息完善-患者最近病历同步。

（3）院内治疗： 制定后续治疗护理计划，向患者进行宣教。

医护一体化查房---在传统查房基础上改为医护联合查房方式。医护人员共同负责患者的治疗与护理工作，共同进行交接班查房、病情分析和交流，并定期对疑难病例进行多学科病例会诊。

根据患者的治疗阶段，个案管理师个体化推送相应科普文章、科普视频、科普知识等；帮助患者及时、全面了解疾病诊治过程中的健康知识，并由淋巴水肿治疗师进行上肢功能锻炼指导，及淋巴水肿的预防。

医生-护士-患者三位一体式交流：三者联动 整体服务

以护士为纽带, 以患者为中心, 医护患三者紧密联动和畅通沟通的团队合作模式, 定期举办健康讲座和患教会， 提高了患者的治疗效果, 提升患者就医体验。

科室建立“粉红之家”，供患者术后功能锻炼。

（4）出院随访：通过微信群、全病程管理平台与患者进行一对一沟通，根据病情、治疗方案、化疗反应等制定出院计划，进行追踪随访。

利用信息系统平台，保障患者院后安全，多个平台实时回答患者咨询

（5）社会支持：粉红丝带暖人心---自2012年开始，已连续举办了十一届粉红丝带联谊会。罹患乳腺癌的大姐们，用自己的亲身经历和体会，鼓励大家勇于面对现实，树立坚强的意志，勇抗病魔，早日走出梦魇，走向更加美好的明天。

（二）便民服务更快捷

1、预约诊疗“码”先行---线上预约住院，利用健康码为患者办理电子入院证，方便患者开药、预约检查等，让患者少跑腿。   

2、床旁结算---以“信息多跑路”换“患者少跑腿”    

患者出院只需在病房护士站进行联网报销、床旁结算。实现主动的人性化服务，将“让您去办”变“我帮您办”,患者就医体验得到更好地提升，架宽了医患和谐之桥。

二、实施效果

1、个案管理档案人数348人次。  

2、随访次数及微信答疑1185余次，发送乳腺癌术后护理知识965人次，处理不良反应预警750人次。  

3 、上肢功能障碍发生率由26.7%降至3.4%，科室制作功能锻炼宣教视频，观看达498人次。

4、化疗病人呕吐发生率由45.9%降低到17.1%。  

5 、乳腺癌患者非计划性返院率由8.4%降低至2.1%。  

三、成果

1 、科室科研团队获国家卫健委医院管理研究所科研立项“多学科协作的个案管理模式在乳腺癌规范化诊疗中的应用研究”  

2 、2022.04月潍坊市益都中心医院荣获中国临床肿瘤学会授牌成为“中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌规范化诊疗实践中心”。

3 、2023年3月科室护理团队获得山东省研究型医院协会首届患者服务优秀案例擂台赛“铜奖”。

曲庆慧 王修美 李延芳 田梅