推行精益管理，助力医院DRG/DIP支付方式改革

为什么医院要推行精益管理

第一，公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。为落实《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）有关要求，推动公立医院高质量发展，推进管理模式和运行方式加快转变，进一步提高医院运营管理科学化、规范化、精细化、信息化水平，制定本指导意见。

总体要求。以新时期卫生与健康工作方针和公立医院事业发展战略规划为指引，坚持公益性，努力实现社会效益与经济效益的有机统一。大力推动公立医院核心业务工作与运营管理工作深度融合，将现代管理理念、方法和技术融入运营管理的各个领域、层级和环节，提升运营管理精细化水平；坚持高质量发展和内涵建设，通过完善管理制度、再造业务流程、优化资源配置、强化分析评价等管理手段，将运营管理转化为价值创造，有效提升运营管理效益和投入产出效率。

第二，2021年，国务院办公厅曾发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，其中提出力争通过5年努力，实现公立医院的“三个转变、三个提高”，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。 意见指出，公立医院发展方式要从规模扩张转向提质增效，运行模式要从粗放管理转向精细化管理，资源配置要从注重物质要素转向更加注重人才技术要素；提高医疗服务质量、效率和医务人员积极性。

小结：《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《关于推动公立医院高质量发展的意见》都明确提出，公立医院传统的管理模式要向精益管理模式转变。

什么是精益管理

第一，精益管理起源。

“精益思想”一词源于詹姆斯P沃麦克(James.P.Womack)和丹尼尔·琼斯(Daniel.T.Jones)1996年的名著《精益思想》(Lean Thinking)e。该书在《改变世界的机器》的基础上，更进一步集中、系统地阐述了关于丰田汽车精益生产的一系列原则和方法，使之更加理论化。1985年，美国麻省理工学院的Daniel T.Jones教授组织了世界上14个国家的专家、学者，用了近5年的时间对90多家汽车厂进行对比分析，耗资500万美元，探索大批量生产方式与丰田生产方式的差别。

1992年出版了《改变世界的机器》一书，把丰田生产方式定名为精益生产

1996出版了它的续篇《精益思想》，进一步从理论的高度归纳了精益生产中所包含的新的管理思维，即精益管理。

第二，什么是精益管理

精益管理是一种工具，是一套管理体系，是一种实现持久发展、永葆员工热情的方法，是一条对于领导者和企业都意义非凡的解决之策。

精益理论定义：“从顾客的角度出发，充分利用资源和人员的知识技能以创造出最大价值的一系列概念、原则和工具。”

精益理论应用于医疗组织的首要问题就是在资源利用最小化和技术知识利用最大化的同时，如何为病人创造最大的价值。

精益思想的五大原则为：

原则1：从终端顾客的角度明确价值；

原则2：明确价值流实施步骤，消除不创造价值的环节；

原则3：将增值步骤紧密安排在一起以保证工作程序的流程；

原则4：让顾客拉动价值；

原则5：在持久改善中追求完美。

为什么推行精益管理，可以助力DRG/DIP支付方式改革

从以下三个维度进行说明：

第一，精益管理5个原则就是解决国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》内容的工具方法

2021年11月，国家医保局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值（提质、增效、降本、控费）。

精益管理的核心思想是减少浪费，用更少的人力、设备、更短的时间和更小的空间来做更多的事情，使价值最大化，满足患者的需求。

精益管理的核心思想与DRG/DIP 支付方式改革的主要目的是一致的。

第二，精益管理是一种工具，是一套管理体系，DRG/DIP付费方式改革落实是系统工程，需要一套科学管理系统来解决。

6S精益管理、目视化管理、品管七大手法、PDCA、QCC、WHY-WHY分析、VSM等工具都属于精益管理体系中的方法。下面以运用PDCA管理工具推动DRG/DIP付费方式改革为例，PDCA闭环管理是医疗领域运用最为广泛的一种精益管理工具。PDCA分成P、D、C、A四个阶段，医院DRG/DIP付费方式改革推动可以按照PDCA四个阶段进行推动。

（一）定策略、建组织、布人力（P阶段）

DRG/DIP付费方式改革要作为医院最重要的事情推动，组织结构变革要成为医院的“一把手工程”，建立院长/分管副院长为统领、各职能部门和临床科室共同参与、职责明确、通力合作的DRG/DIP改革领导组织架构体系。参与的医院内部职能管理部门应包括医保、病案、医务、质控、护理、医技、药学、信息、财务、绩效等，制定规则、标准及详细的计划。

（二）动员+分工+培训（D阶段）

DRG/DIP付费方式改革导入前，要进行全院、全员宣导培训，组织相关专家授课、参加学术会议、外出参观学习等；所有人要从思想意识转变开始，要想把DRG付费真正落实好，要把DRG付费下的管理思路贯彻到每个员工的行为当中去。

根据组织架构进行分工，制定项目计划甘特图，责任人、完成时间，定期进行会议检讨项目开展情况。

医务部门负责组织协调，推进相关工作顺利开展，并强化DRG/DIP付费后的医疗质量与医疗行为管理；

医保部门负责DRG/DIP政策培训、院内数据交互、医疗收费审核、医保行政和经办部门政务联系；

质控部门负责病案首页培训、临床路径实施、严控药占比和辅助用药；

病案部门负责疾病编码与医保结算清单填写及质量管控；

信息部门进行病例数据和信息上传、DRG/DIP大数据分析；

药学部门负责临床用药指导、合理用药管理；

绩效部门负责绩效方案制定与绩效考核；

临床科室关注病历书写规范、病案首页填报、病案及时归档、DRG/DIP分组反馈等。

（三）强化病案首页能力建设（D阶段）

DRG/DIP的分组数据源于医保结算清单，而医保结算清单数据的生成主要来自于病案首页数据。病案首页的规范填写与质量控制是事关医院DRG/DIP付费改革成效的生命线。

第一点，要重视对院内病案科室的基础能力建设。DRG/DIP付费后，病案管理应成为医院管理“补短板”“强基础”的重点建设内容，具体包括需要提高病案科室的独立管理地位，配备足额的专业编码人员，加强对编码员的编码填写素质培训。 第二点，要重视病案首页的质控能力建设。质控能力建设除了要开展案病质量的日常专项监督管理工作外，也需要病案科室加强与其他职能管理部门，以及临床科室的业务协作，建立病案首页质量控制标准，同时还需要智能手段赋能，比如建立院内病案智能校验工具和病案质控分析系统等。需要强调的是，病案首页的质控能力不光体现在主要诊断、主要手术和操作编码填写的完整性和准确性上，以防止错编、漏编、少编等问题发生。

（四）开展临床路径管理，规范诊疗流程（D阶段）

通过数据找出和确定医院里最优的诊疗路径。谁用药最少，谁用材料最少，谁让患者的住院时间最短，那么将其中最少和最短的作为标准，组成医院的临床路径，所有医务人员按照此诊疗流程执行。

在出入院服务层面，要推动入出院服务标准化；在诊疗过程中，需要坚持整合医疗理念，全面推进围手术期标准化流程管理。为了降低医院管理成本，医院行政管理部门也要进行管理服务流程优化。

（五）实行病组/病种四象限管理（C阶段）

DRG/DIP大数据进行全院病组/病种结构分析，以战略性、优势与特色病组/病种为引领，不断推动病组/病种结构转型，并进行学科体系优化，合理配置院内资源。

根据院内DRG/DIP运营大数据分析，确定战略性优势病组/病种－当前优势病组/病种－问题病组/病种－特色病组/病种四象限管理，不断推动病组/病种结构转型。

第一象限：战略性优势病组/病种（CMI值高且结余），对于床位和人才资源倾斜、重点发展

第二象限：当前优势病组/病种（CMI值高但短期超支、CMI值低但结余率高）

第三象限：问题病组/病种（CMI值低且超支、如果能扭亏为盈，则转化为优势和特色病组/病种）

第四象限：特色病组/病种（CMI值和结余高、符合医院发展定位与技术发展方向、创新含量高等）

通过大数据分析对全院、科室、医生组的病组/病种的CMI、RW、三四级手术、并发症合并症发生率等指标及其排名。通过相应指标排名，可以为科室的成本管控、能力提升、医疗质量管理、问题整改等提供明确的改善方向和努力目标。

 （六）建立合理的绩效激励体系（A阶段）

DRG/DIP付费改革成效要传导到医务人员身上，即通过合理的绩效激励体系体现DRG/DIP付费的正确导向和医务人员劳务价值，具体可以考虑以DRG/DIP量化指标和精准数据为基础。按考核部门制定临床部门、医技部门，行政后勤部门的绩效考核指标。临床部门和医技部门一级考核指标是医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价和综合管理;行政部门的绩效考核指标是工作目标、专项考核、成本控制、满意度评价、综合管理；后勤部门的绩效考核指标是人均工作量、成本控制、满意度、综合管理。

(1)医疗业务和质量。医疗业务和质量是医院的核心，二级指标主要考核手术人次占出院人次比例、四级手术占比、CMI指标，考核功能定位的下转率和疑难病重的救治；质量安全的手术患者并发症发生率、优质护理、服务能力、院感防控等；合理用药的抗菌药物使用强度DDDs。

(2)运营效率。运营效率体现医院的管理水平、是医院学科建设的保障，二级指标主要考核成本控制的收入成本率、医疗服务收入占医疗收入的比例和每百元医疗收入消耗卫生材料费用；控制费用不合理增长的门诊和住院次均费用变化；提高效率的人均DRG权重增幅、人均手术台次增幅、人均业务量和时间消耗指数等。

(3)学科发展。教学科研能力是体现医院持续发展能力，是反映三级公立医院创新发展和学科健康运行的重要指标。二级指标主要考核教学和住培、科研成果临床转化和技术的应用。

(4)满意度评价。医院的满意度由患者满意度和员工满意度组成。患者满意度是三级公立医院社会效益的体现，员工的满意度是医院高质量服务的重要保障。

(5)综合管理。综合管理主要考核一些不能量化的工作，如科室的党建、廉政考评、出国(境)管理，行政后勤部门的评价等，将行政后勤部门的工作按完成情况转化为量化考核，可对行政后勤部门为临床和群众提供优质的服务起到促进的作用。

小结：通过合理的绩效激励体系引导，以标杆病组/病种为核心进行人才培养、技术创新和学科建设，以优势与特色病组/病种为重点进行资源优化配置，并不断强化对正常病组/病种和超支病组/病种的持续改善，推动全院和科室的病组/病种结构转型。医院要建立自己的一套DRG/DIP支付方式改革落地管理模式，随着医院的发展，国家政策的调整，这套管理模式要不断迭代、螺旋式的提升，这也是PDCA管理工具的核心，真正实现医院DRG/DIP支付方式改革闭环管理。

第三，DRG/DIP的本质也是医院精益管理的工具和手段。精益管理目前是世界上最先进的管理思想、工具，也是各行各业学习运用最为广泛的科学管理方法，目前我国公立医院全面、深入导入精益管理工具还处于起步阶段。世界管理大师德鲁克认为：“医院本身是一个庞大的机构，而且医院是人类创造的最复杂的组织机构”。组织结构复杂意味着跨部门、跨科室协调工作效率低，DRG/DIP支付方式改革落实是跨全院各科室的项目，所以需要科学、系统性的管理工具、方法。

国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》方案即将全面落地，医院如何顺应医保DRG/DIP付费的政策改革趋势，更需要推行精益管理来助力医院DRG/DIP支付方式改革。