高龄患者全麻下行经导管主动脉瓣置换术麻醉管理1例

刘海霞 王天龙 赵磊

首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):299-304.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220607‑00760

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料     

1.1　病史摘要

患者女性，82岁，身高155 cm，体重64 kg，BMI 26.64 kg/m2。因“乏力、体力下降4年，加重半月”收入院。行心脏彩色多普勒超声检查发现主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis, AS）（重度），拟行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）。既往高血压病史30余年，血压最高达150 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素每日1次规律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，住院期间血压控制在120~130 mmHg/70~80 mmHg。药物过敏史：舒普深、拜复乐、巴曲亭、利复星、青霉素。手术外伤史：曾局麻下行双侧输尿管支架置入术。体格检查：血压 130 mmHg/70 mmHg，呼吸频率 20次/min，心率 84次/min，体温36.4 ℃，神清语利，自主体位，感胸闷憋气，活动后加剧，憋气试验17 s，双下肢无水肿，听诊双肺呼吸音稍粗，无明显干湿性啰音，主动脉瓣瓣膜听诊区可闻及收缩期3/6喷射样杂音。血常规检查示：WBC 6.28×109/L、RBC 5.26×1012/L、Hb 97 g/L、血小板计数 221×109/L。生化检查：ALT 12 U/L、AST 22 U/L、尿素氮5.4 mmol/L、Cr 80 μmol/L、尿酸209 μmol/L、血钾3.71 mmol/L。血气分析加离子分析：pH 7.368、PaCO2 35.9 mmHg、PaO2 78.3 mmHg、Na+ 139 mmol/L、Glu 4.69 mmol/L、血乳酸1.5 mmol/L、Hct 29.9%、HCO3− 20.2 mmol/L、碱剩余−4.1 mmol/L、SpO2 95%。十二导联ECG示：窦性心律、T波改变。超声心动图示：钙化性心脏瓣膜病，AS（重度），二、三尖瓣反流（轻度），左房扩大，左室壁肥厚，双室舒张功能减低，左室射血分数70%。胸部CT示：慢性支气管改变、局限性肺气肿、双肺多发小结节、陈旧病变可能、心脏增大、主动脉瓣及二尖瓣钙化、动脉硬化。颈动脉超声示：双侧颈动脉内中膜不匀增厚伴斑块形成，右锁骨下动脉狭窄（<50%）。颅内血管超声示：高阻型脑血流改变、左侧颈内动脉终末段狭窄（轻度）。双下肢动脉超声示：双下肢动脉内中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发）、右侧腘动脉闭塞（中远段，考虑栓塞可能）、左侧胫腓动脉闭塞、双侧腓动脉闭塞。冠状动脉计算机体层血管成像示：冠状动脉粥样硬化改变、前降支中段肌桥、主动脉瓣及二尖瓣重度钙化。

入院诊断：

① 钙化性心脏瓣膜病、AS（重度）、主动脉瓣反流（轻度）、二尖瓣反流（轻度）；

② 高血压1级；

③ 盆腔肿物性质待查；

④ 贫血（轻度）；

⑤ 左侧腹股沟假性动脉瘤；

⑥ 右侧腘动脉闭塞（中远段）；

⑦ 双侧胫腓干闭塞；

⑧ 老年性慢性支气管炎。

拟全身麻醉气管插管下行TAVR。患者术前评估：ASA分级Ⅳ级，心功能Ⅳ级，代谢当量（metabolic equivalents, METs）<4 METs。认知评估：简易认知评估为阴性，简易精神状态检查得分27分，蒙特利尔认知评估量表得分24分。

1.2　麻醉与手术情况

术前医嘱：叶酸、维生素C，口服至术前1晚；兰索拉唑肠溶片30 mg，口服至术前1晚；苯磺酸氨氯地平片5 mg、酒石酸美托洛尔片47.5 mg，手术当日晨服。

患者入室后自述术前1晚睡眠可，无明显其他不适。进行言语安抚后，连接心电监护仪，常规监测无创血压（non invasive blood pressure, NIBP）、ECG、SpO2，粘贴除颤电极片，连接体外除颤仪。入室生命体征：NIBP 146 mmHg/52 mmHg，心率83次/min，SpO2 95%，BIS 96；开放右上肢外周静脉通路（16号静脉留置针）；予以2%利多卡因局部浸润麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，抽静脉血进行肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、氨基末端B型利钠肽前体（N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide, NT‑proBNP）及动脉血气分析加离子分析检测，连接有创动脉压力套装，测得有创动脉血压为152 mmHg/59 mmHg。

1.2.1　术中管理

麻醉诱导前，面罩充分给氧去氮后，静脉滴注舒芬太尼（生产批号：11A10371，宜昌人福药业有限责任公司）15 μg，缓慢静脉推注依托咪酯（生产批号：YT220117，江苏恩华制药股份有限公司）6 mg。BIS值由96降至30，血压为96 mmHg/53 mmHg，心率65次/min。待BIS值>40后，静脉推注罗库溴铵（生产批号：EA2224，浙江仙琚制药股份有限公司）40 mg，持续静脉泵注去甲肾上腺素（生产批号：2202121，西安利君制药有限责任公司）0.03~0.10 μg·kg−1·min−1（根据血压波动可进行调整），血压较低时还可根据需要推注去氧肾上腺素（50 mg/L，生产批号：20200929，上海禾丰制药有限公司）0.5~2.0 ml，维持血压在120 mmHg/55 mmHg左右。持续静脉泵注丙泊酚（生产批号：16QL2702，北京费森尤斯卡比医药有限公司）2 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生产批号：20A11131，宜昌人福药业有限责任公司）0.3 μg·kg−1·min−1。待肌松完全起效后，可视喉镜直视下插入7.0#加强气管导管，深度21 cm，行机械通气（FiO2 50%、潮气量420 ml/次、呼吸频率10~12 次/min），随后置入经食管超声心动图（trans esophageal echocardiography, TEE），胶带固定，并置入体温探头于鼻咽部。

麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚2~3 mg·kg−1·h−1、右美托咪定（生产批号：220221BP，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3~0.5 μg·kg−1·h−1维持麻醉深度，持续静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.4 μg·kg−1·min−1镇痛抗应激。采用小潮气量保护性肺通气策略：FiO2 50%、潮气量7 ml/kg、呼吸频率10~12 次/min、吸呼比1∶2，维持呼气末正压5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PETCO2在35~40 cmH2O，并适时进行血气分析加离子分析。术中定时行肺复张性肺通气手法，防止肺不张。

脑保护：持续进行BIS监测，维持BIS值40~60；持续静脉泵注去甲肾上腺素0.03~0.10 μg·kg−1·min−1维持血管张力，间断静脉推注去氧肾上腺素单次50 mg/L，根据血压波动按需给予麻黄碱（单次3 g/L，生产批号：191101⁃1，东北制药集团沈阳第一制药有限公司），血压过高（>基础值的120%）时根据血压波动按需给予小剂量硝酸甘油（单次20 mg/L，生产批号：20190611，北京益民药业有限公司）、尼卡地平（单次100 mg/L，生产批号：2156P01，Nipro Pharma Corporation Ise Plan，日本），维持血压波动幅度不超过基础值的20%。

体温管理：采用暖风机、水温毯等物理方式，维持患者鼻咽温在36 ℃~37 ℃。

抗应激管理策略：麻醉前静脉滴注乌司他丁（生产批号：032003053，广东天普生化医药股份有限公司）5 000 U/kg、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。

疼痛管理：术前舒芬太尼诱导镇痛，抑制插管反应；术中持续静脉泵注瑞芬太尼；距离手术结束20 min时静脉滴注羟考酮［生产批号：CB928，萌蒂（中国）制药有限公司］2 mg进行镇痛。手术总共耗时205 min，麻醉时间285 min。围手术期出入量：乳酸林格液（生产批号：S2010032，上海百特医疗用品有限公司）1 500 ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（生产批号：81P1759，北京费森尤斯卡比医药有限公司）500 ml；出血20 ml，尿量800 ml。围手术期血气分析和离子分析变化见表1，肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、NT‑proBNP变化见表2，麻醉诱导及围手术期管理流程见图1。

1.2.2　麻醉特殊事件处理

患者入室后常规监测ECG，ECG提示频发室性期前收缩，动脉血气分析加离子分析示K+3.3 mmol/L，遂静脉滴注氯化钾（生产批号：0G75K3，大冢制药有限公司）1.5 g，静脉推注利多卡因（生产批号：32201121，遂成药业股份有限公司）60 mg，可见室性期前收缩转为窦性心律，偶发室性期前收缩。

经锁骨下静脉置入心内膜起搏导线于右心室，连接起搏器，测试无异常后开始股动脉穿刺。导丝穿过主动脉瓣后，启动快速心室起搏（rapid ventricular pacing, RVP），进行球囊主动脉瓣扩张，此时应注意RVP时间及低血压，尽可能降低时长，在两次RVP间隔时段，注意血压回升，本例患者每次RVP后，血压回升较慢，给予去氧肾上腺素25 μg静脉推注，促使血压快速回复至术中基础值。

1.2.3　手术特殊事件处理

患者主动脉瓣为功能性二叶瓣，左右融合，非钙化脊，瓣缘钙化明显，无冠瓣钙化较重。左冠状动脉开口水平较低（9.5 mm），开口水平可见钙化结构，且左右融合功能二叶瓣，考虑患者冠状动脉受阻存在，下肢动脉内径可，拟右侧股动脉入路（图2），20 mm球囊预扩张，植入23 mm VenusA瓣膜，备26 mm瓣膜。人工主动脉瓣开放后，进行冠状动脉造影，发现左前降支狭窄70%，随即通过人工瓣膜网格，置入冠状动脉支架，再行造影复查，无异常后，退出导丝。

1.2.4　麻醉苏醒期管理

手术完成后，停止药物泵注，于患者苏醒前进行3次麻醉机手控膨肺［膨肺压力≤30 cmH2O，持续时间<3 s］，3~5 min患者睁眼，吸净口咽部分泌物，待满足拔管要求后，拔出气管导管。

1.2.5　预 后

患者术后返ICU，术后3 d内生命体征平稳，未出现重要器官并发症，第4天出现慢性支气管炎急性发作，咳嗽、咳痰，性状为少量白色黏液痰，体温升至38.8 ℃，予以抗炎、抗应激、低流量吸氧等对症支持治疗后好转，第6天转至普通病房。术后未出现谵妄及其他认知功能障碍表现，简易精神状态检查得分27分，蒙特利尔认知评估量表得分26分。患者于术后第1日晨（约术后12 h）进食流食，于术后10 h后排气，24 h后排大便，术后第6天转出ICU，第10天治愈出院。 

2 分析与讨论     

2.1　老年患者行TAVR的安全性与可行性

AS是最常见的心脏瓣膜病之一，有症状的AS可以明显缩短患者预期寿命。AS在老年人中有着较高的比例，在75~76岁患者中，中重度AS占2.5%以上，而在80岁以上患者中该比例为8.1%。高龄AS患者除了伴随心脏其他瓣膜问题（如主动脉瓣、二尖瓣反流）等，还经常合并较多其他疾病（如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管狭窄、脑梗死、肺部疾病等），且许多患者还无法耐受传统的外科开胸主动脉瓣置换手术，只可采取药物保守治疗，然而药物治疗却不能起到好的治疗效果。

外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）需要劈开胸骨，进行心脏停搏、CPB后，切除钙化及退行性变的主动脉瓣，并置入机械瓣膜或生物瓣膜，然后进行缝合，继而将心脏复跳，停止CPB，关闭胸腔。术后患者需在ICU观察24~48 h，甚至更久，住院天数高达10~14 d，老年患者及多合并症患者通常需更长时间。对于高龄患者，SAVR后的并发症和病死率非常高，如合并其他疾病，可能加重原有病情，增加死亡风险。一项分析显示，80岁以上患者30 d内病死率为9%。

美国心脏协会瓣膜治疗注册中心数据显示，截至2019年底，美国TAVR已经超过60 000例。在PARTNER 3试验中，1 000例低风险患者（胸外科医师协会评分<1.9%）被随机分为两组，分别为SAVR组和TAVR组，结果显示，TAVR组1年后的综合病死率以及脑卒中率、再次住院率显著下降；术后2年的所有其他原因造成的病死率和卒中率并不低于SAVR组。以往的观点认为，TAVR是为高龄或不适合外科手术的患者准备的；然而在过去的2~3年里，情况发生了明显逆转，反而认为外科手术将用来治疗不适合TAVR的患者，这是一个非常大的转变。TAVR在重度AS老年患者中是可行、安全的。本例患者年龄>75岁，重度AS合并左心衰，同时合并有慢性阻塞性肺疾病、高血压等多种其他合并证，难以耐受SAVR，因此拟行TAVR。

2.2　重要器官功能评估

2.2.1　围手术期低钾血症

正常饮食患者一般不会出现低钾血症，出现摄入不足或者丢失过多以及分布异常的时候，低钾血症则可能发生。针对老年患者，除了关注能否正常饮食外，还需要格外关注是否服用其他影响血清K+浓度的药物，该病例既往有慢性支气管炎，时常咳嗽，自述在家时常服用甘草片。

K+丢失过多主要原因有利尿药物的长期使用、大量呕吐、大量出血等。围手术期需要麻醉医师严密监测内环境及电解质浓度，如发现低钾血症，应及时补钾，直到血清K+浓度恢复至正常水平。

围手术期低钾血症可以通过术前口服或静脉滴注的方式来补充K+。该患者手术当天入室后行血气分析加离子分析示血清K+浓度为3.3 mmol/L，静脉滴注补充氯化钾。饮食正常的患者，如果出现顽固性低钾血症推荐口服补钾，静脉补钾会出现持续性、难以耐受的注射痛，血清K+浓度也难以控制。

2.2.2　术中容量管理

在TAVR中，有个特殊时段，即RVP阶段，该操作对患者血流动力学产生了极大干扰。首先球囊扩张狭窄的主动脉瓣之前要进行RVP，排空左心室，但一般认为应维持SBP>100 mmHg，RVP时通过临时起搏器调节心率或重复起搏顺序一直等到出现1∶1夺获RVP时维持SBP<50 mmHg，且脉压<10 mmHg。在AS患者中，球囊扩张后常出现主动脉瓣反流加重，引起瞬间左心室容量负荷过重，易引起心室纤颤，因此主动脉球囊扩张后维持较快的心率十分重要。应避免起搏器突然停止，建议应将起搏心率先减慢至100 次/min，待患者血压明显回升后，逐步减慢起搏心率，如果出现持续低血压，应使用TEE或造影迅速判断原因。一旦出现心室纤颤，应立即静脉注射硝酸甘油，减少回心血量，减轻左心室内压力，同时积极除颤，并适当加深麻醉，若TEE提示大量主动脉瓣反流，除颤效果不理想时应在胸外心脏按压的同时植入瓣膜，解除主动脉瓣反流，避免反复电除颤及药物复律延迟抢救。

该手术术中容量控制管理与血流动力学管理均非常重要，本患者采用的是目标导向容量管理策略，以动态参数每搏量变异度、脉压变异度结合CVP作为参考。同时通过TEE监测心脏容量，评估血流动力学状态。与外科医师频繁有效沟通，在主动脉球囊扩张前，由于患者主动脉重度狭窄，需要限制液体输注，使心脏保持较低前负荷；在RVP期间，缩短时间，尽可能让血压快速回升，维持重要器官灌注；在球囊扩张后，可以在目标导向下适当增加液体输注，防止主动脉瓣置换开放后由于心排血量的增加，导致相对性循环血容量不足。这些也是本麻醉的重点与难点。

2.2.3　脑灌注保障与脑功能保护

老年患者血管弹性随年龄的增加而下降，AS患者常伴随脑血管及颈动脉狭窄，在麻醉状态下非常容易出现低血压，继而引起大脑血流灌注下降。本手术在RVP排空左心室的时候，心排血量剧烈下降，患者在此时出现短暂的脑缺血缺氧，需要手术医师与麻醉医师充分沟通，维持MAP波动幅度不超过基础值的20%，在两次RVP之间尽可能让血压恢复至原有水平，降低RVP时间与次数，RVP结束后，尽快提升血压，才能维持正常脑灌注压，以保证大脑的正常氧供与代谢。脑灌注可以通过监测超声脑血流和脑氧饱和度进行评估。 

云查房点评：

 老年AS是常见的瓣膜疾病，主要常见原因为风湿性心脏病，先天性二叶、四叶畸形，以及老年性退行性变。AS分级常见的有通过瓣口面积分级、通过左心室‑主动脉压差计算分级等：如以瓣口面积分级，该患者0.36 cm属于重度狭窄；如以压差判断，平均压差>50 mmHg或峰压差达70 mmHg为重度狭窄，该患者平均压差为80 mmHg，为重度。目前进行TAVR的患者有明确指南，外科手术危险分层方面，2020版共识将外科手术风险中危［即胸外科手术风险评分（Society of Thoracic Surgery Predicted Risk of Mortality, STS）≥4%且≤8%］和风险低危（即STS<4%）的AS患者（年龄≥70岁）纳入相对适应证；而对于年龄在60～70岁的AS患者，将交由心脏瓣膜团队进行术前评估，并结合患者手术意愿决策，外科手术风险极高危（STS评分≥15%）的AS患者不对年龄进行限制。

麻醉科医师和超声科医师在瓣膜释放后使用TEE对人工瓣膜位置、二尖瓣功能、左室功能、瓣周漏程度、冠脉开口、心包积液等情况进行评估，如果没有明显外科因素（如明显瓣周漏、二尖瓣功能异常、冠状动脉显影异常、术中多次复苏、止血困难或术后早期出血风险高等）可考虑手术室内气管拔管。如果手术顺利，一般患者手术结束后立即停用所有麻醉药物，按需使用新斯的明或舒更葡糖钠拮抗残余肌松，待患者自主呼吸恢复潮气量>６ml/kg，呼吸频率达12次/min以上（插管前，如果条件允许可以使用利多卡因凝胶进行气管插管表面涂抹，或者使用丁卡因进行环甲膜穿刺，降低气管插管引起的插管反应），意识完全清醒后，于手术室内气管拔管，拔管前可进行膨肺。

AS患者常伴随左室肥大，左室心肌收缩代偿性强劲有力，因此进行TAVR球囊扩张后，心排血量大大增加，需要在扩瓣前给予一定容量，避免相对容量较低型低血压。部分患者主动脉瓣球囊扩张后，易从重度AS直接转化为主动脉瓣重度反流，可能出现循环崩溃，心脏无法射血，一般情况下2~3 min会自行进行调节和恢复，如果不行可以直接进行胸外心脏按压下将人工主动脉瓣放入合适位置。如果血压仍无法维持，则可能需要借助体外膜肺或直接开胸体外循环。如果人工主动脉瓣置入开放后患者出现血压不上升反而下降，那么需要警惕心脏穿孔、左冠状动脉闭塞等。

特别注意的地方还在于重度AS患者舒张功能受限的容量管理，应尽可能减少主动脉瓣跨瓣压差。RVP前，尽可能使MAP>75 mmHg，主动脉瓣球囊扩张后，主动脉瓣反流明显增加，心率需要控制下来，将起搏频率从180次/min降至120次/min，再调试至100次/min，此时如果血压明显升高，可以给予小剂量硝酸甘油进行降压。注意整个手术过程中保证心肌应激程度不可过高，尤其注意电解质平衡，维持血清K+浓度在4.5~5.5 mmol/L，必要时静脉泵注利多卡因2 mg·kg‑1·h‑1，补充Mg2+。

云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）：

陈生龙（北京大学人民医院心血管外科）

梁鹏（四川大学华西医院麻醉科）

卫华（首都医科大学宣武医院神经内科）

魏珂（重庆医科大学附属第一医院麻醉科）

王宇彬（首都医科大学宣武医院心血管内科）

王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）

薛张纲（复旦大学附属中山医院麻醉科）

尹春琳（首都医科大学宣武医院心血管内科）

晏馥霞（中国医学科学院阜外医院麻醉科）

郑晓春（福建省立医院麻醉科）

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