艾司氯胺酮用于老年胸腔镜手术患者竖脊肌平面阻滞的临床效果观察

韩雨廷1,2 王红军1 衡垒2 徐海龙2 朱珊珊1,2 马文文2　

1徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2徐州市肿瘤医院麻醉科，徐州 221005

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):284-288.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221102‑00757

 基金项目 

徐州市科技局重点研发项目（KC19148，KC22149）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100053032

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究以徐州市肿瘤医院行胸腔镜手术的老年患者为研究对象，全麻前应用艾司氯胺酮联合罗哌卡因行竖脊肌平面阻滞（ESPB），观察其对术中麻醉药物用量、术后镇痛效果以及术后谵妄（POD）发生率的影响，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法      

1.1　一般资料与分组

本研究选择拟在全麻下行胸腔镜手术的老年患者，性别不限。

采用随机数字表法将患者分为两组（每组76例）：艾司氯胺酮联合罗哌卡因ESPB组（A组）和罗哌卡因ESPB组（L组）。

1.2　麻醉方法

入室后均常规心电监测，有创动脉测压，麻醉诱导采用咪达唑仑0.02~0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3~1.0 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2~0.4 mg/kg。置入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位后行机械通气，调整呼吸参数：潮气量 6~8 ml/kg，呼吸频率11~14 次/min。术中麻醉维持应用1%中长链丙泊酚0.10~0.15 mg·kg−1·min−1、瑞芬太尼0.1~0.4 μg·kg−1·min−1，间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵维持肌松。术中持续监测血压、ECG、心率、SpO2、PETCO2和BIS。术中SpO2维持在95%以上，维持BIS在40~60，PETCO2在35~45 mmHg，血压变化幅度不超过基础血压20%。根据MAP、心率和BIS值调节丙泊酚和瑞芬太尼的速度。如镇痛充分时血压、心率波动幅度仍超过基础值的20％，则给予相应的血管活性药，SBP<90 mmHg时，给予麻黄素5 mg静脉推注；MAP>110 mmHg时，给予乌拉地尔10 mg静脉推注；心率<50 次/min时，给予阿托品0.3 mg静脉推注；心率>110 次/min时，给予艾司洛尔10 mg静脉推注。

两组患者均于麻醉诱导前取侧卧位，将高频线性超声探头纵向矢状位方向放置于T4棘突旁开3 cm进行上下扫描，寻找T5横突，将高频线阵探头沿着脊柱长轴纵向放置，按照体表解剖定位，寻找到T5棘突，旁开2~3 cm在正中矢状位扫描，寻找到横突的骨性声影，自浅而深可见3条肌肉（斜方肌、菱形肌和竖脊肌），将阻滞针平面内入路自患者头端进入，边回抽边进针，当针尖位于竖脊肌下方，触及横突后，注射约5 ml生理盐水。当超声图像上显示横突与竖脊肌分离，提示针尖到达正确位置，穿刺针回抽无血后，A组注入0.375%罗哌卡因150 mg+艾司氯胺酮0.5 mg/kg+生理盐水，共40 ml；L组注入0.375%罗哌卡因150 mg+生理盐水，共40 ml；ESPB由同一名主治医师完成。阻滞后20 min采用针刺法进行阻滞平面测定，若阻滞平面达到T3~T7，则阻滞成功。预期达到有效阻滞平面的病例为有效病例，入组试验。两组患者术后清醒拔管后连接镇痛泵行患者自控静脉镇痛（PCIA），方案为：舒芬太尼2 μg/kg，生理盐水稀释至200 ml；无背景剂量，患者自控镇痛剂量2 ml，锁定时间20 min。

1.3　观察指标

采用简易精神状态检查（MMSE）评分评估患者基础认知状态，记录患者术前1 d、术后1 d、术后2 d、术后3 d和术后7 d MMSE评分情况；记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量；记录两组患者手术时间和苏醒时间（手术结束至气管导管拔除时间）；记录两组患者术后0~6 h、6~12 h、12~24 h和24~48 h PCIA有效按压次数及术后6、12、24、48 h静息和咳嗽时VAS疼痛评分；记录两组患者术后3 d内及术后7 d POD发生率，谵妄诊断采用美国精神病协会指南建议的意识障碍评估法（CAM），即CAM评分≥22分诊断为谵妄。手术前后均由一位未参与麻醉且不知分组情况的麻醉科医师进行记录与评估。

2 结 果      

本研究初始纳入老年胸科手术患者152例，其中L组2例术后入ICU、4例术后失访退出研究，A组有1例患者术中出血>800 ml、3例术后失访、2例术后入ICU、1例术后拒绝配合试验退出研究。故本研究最终完成139例（L组70例，A组69例）。

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级及文化程度差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　两组患者术中情况比较

两组患者手术时间、苏醒时间差异无统计学意义（P>0.05）。与L组比较，A组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少（t=2.88，P=0.005；Z=−2.94，P=0.003）。见表2。

2.3　两组患者术后不同时段PCIA有效按压次数比较

与L组比较，A组术后0~6 h、6~12 h、12~24 h PCIA有效按压次数减少（t=1.98，P=0.049；t=8.77，P<0.001；t=6.37，P<0.001）。两组患者术后24~48 h PCIA有效按压次数差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4　两组患者术后不同时点静息和咳嗽时VAS疼痛评分比较

静息时两组患者术后6、12、24、48 h VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。咳嗽时A组术后6、12、24 h VAS疼痛评分低于L组（t=2.60，P=0.011；t=8.39，P<0.001；t=6.50，P<0.001）；咳嗽时两组患者术后48 h VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5　两组患者手术前后MMSE评分比较

A组术后1 d MMSE评分高于L组（t=3.64，P<0.001）。两组患者其余时点MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6　两组患者POD发生率比较

与L组比较，A组术后3 d内POD发生率降低（P=0.009）。两组患者术后7 d POD发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨 论      

为了完善患者术后镇痛效果，降低POD发生率，提高患者满意度，本研究将艾司氯胺酮联合罗哌卡因应用于ESPB，以探讨其在老年胸腔镜手术患者中的临床应用。

本研究将艾司氯胺酮作为佐剂与罗哌卡因联合应用于ESPB，与氯胺酮比较，其镇痛作用更强，阻滞时间更长，且不良反应更少。

既往研究多采用VAS疼痛评分量表这一单维度评估工具去评估患者某一时间点的疼痛，这并不能代表一段时间内的疼痛程度，本研究同时将固定时间段PCIA有效按压次数和不同时点VAS疼痛评分作为观察指标，从而达到更加准确的评估效果。本研究显示，与L组比较，A组术后0~6 h、6~12 h和12~24 h PCIA有效按压次数明显减少，术后6、12、24 h咳嗽时VAS疼痛评分降低，说明术后24 h内A组阿片类药物用量明显减少，艾司氯胺酮联合罗哌卡因应用于ESPB术后镇痛效果更加完善。本研究显示，两组患者术后0~6 h、6~12 h和12~24 h PCIA有效按压次数均呈上升趋势，提示在术后24 h内，患者疼痛最剧烈时间段为术后12~24 h，可为临床镇痛治疗提供依据。

本研究发现A组术后3 d内POD发生率低于L组，这可能和以下几方面有关：① 艾司氯胺酮用于ESPB，患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量减少，此前有研究报道阿片类药物和丙泊酚的使用可能是发生POD的潜在风险因素，艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于ESPB在一定程度上减少了丙泊酚和瑞芬太尼的用量，因此可能降低了POD的发生率；虽然A组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少，但苏醒时间并未比L组患者缩短，不排除艾司氯胺酮作用于全身产生了镇静效果；② 艾司氯胺酮用于ESPB取得了更为完善的术后镇痛，充分的镇痛可能是艾司氯胺酮用于ESPB降低胸腔镜手术POD发生率的重要原因；③ MMSE作为认知障碍筛查工具之一，能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度。既往有研究显示艾司氯胺酮对老年患者认知功能存在一定影响，本研究结果表明，A组术后1 d MMSE评分高于L组，提示艾司氯胺酮与罗哌卡因联合应用于ESPB可改善老年胸腔镜手术患者术后早期的认知功能，这可能是A组POD发生率降低的原因之一。

本研究存在一些不足之处：未能监测艾司氯胺酮血药浓度，不能排除全身作用，没有进一步讨论不同剂量艾司氯胺酮和罗哌卡因的配伍方案。在未来的研究中，需要进一步分组研究以得出更加完善的结论。

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