震锋笔记 | 人能不能死两次？心脏移植技术带来的伦理思考

玩电子游戏在Game over后可再度重新开启，可以“死”无数次，而人死不能复生。今天震锋笔记给大家带来让人再“死”一次的心脏移植技术及带来的伦理问题。 传统的移植方法是从已被宣布脑死亡的捐赠者身上取出器官，称为“脑死亡后捐赠（DBD）”。这些患者通常遭受了灾难性的脑损伤，但幸免于难并接受了重症监护治疗。 由于大脑因受伤而肿胀，很明显所有大脑功能都丧失了，患者被宣布脑死亡。但是，靠呼吸机维持呼吸，心脏还在跳动。 然而，器官尤其是心脏严重短缺，部分原因是在那种情况下被宣布脑死亡的捐献者数量有限。 近年来，器官移植的另一种途径出现了：“循环死亡后捐赠（DCD）”。这些患者也曾遭受过被认为无法存活的灾难性脑损伤，但与DBD情况不同的是，大脑仍有一些功能，因此患者不符合脑死亡的标准。   

尽管如此，由于患者被认为没有机会康复，家人也认识到治疗是徒劳的，并同意撤掉生命维持系统。发生这种情况时，心脏通常会在一段时间后停止跳动。然后有一个“停机时间”——通常是 5 分钟——之后宣布死亡，器官可以被移除。 然而，这种方法的困难在于，由于心脏已经停止跳动，因为缺氧可能已造成损伤。虽然 DCD 已被实践多年以取回肾脏、肝脏、肺和胰腺等器官，但心脏更困难，因为它更容易缺氧。为了评估心脏是否适合移植，理想情况下它应该是在跳动的，所以心脏必须在宣布死亡后迅速重新灌注和重新启动。

循环死亡后的心脏移植现已成为许多国家移植计划的常规部分，包括美国、西班牙、比利时、荷兰和奥地利。专家估计，目前全世界每年大约有 8000 例心脏移植手术，如果采用 DCD，这一数字可能会增加到大约 10000 例，每年可能会额外挽救 2000 条生命。  目前有两种不同的 DCD 心脏移植方法。

直接获取方式

悉尼圣文森特医院的澳大利亚团队开发了一种称为“直接获取”的技术：在“停机”期和宣布循环死亡后，打开胸腔，取出心脏。然后使用器官护理系统 (OCS) 心脏箱 (Transmedics) 这一新技术在体外对心脏进行再灌注和重启，以便评估其是否适合移植。

在将心脏运送给接受者时，心脏会在 OCS 盒中保持灌注和跳动。与在冰上运输不跳动心脏的传统方式相比，这使得运输时间更长。

常温区域灌注 (NRP) 

剑桥皇家帕普沃斯医院的英国小组开发了一种不同的 DCD 方法：在“停机”期和循环死亡宣告之后，捐献者连接到ECMO ，心脏重新被灌注并在体内再次开始跳动。这种方法被称为正常体温区域灌注 (NRP)。

NRP 技术允许心脏灌注和重新启动比直接获取更快，从而缩短缺血时间。在进行移植之前，可以对心脏进行原位移植的适用性进行彻底评估，并且由于心脏受损较小。

NRP 的伦理问题

然而，在 NRP 重启循环引发了伦理问题。 主要存在以下两点：

1）重启血液循环，是否违反了对死亡的定义，因此取出器官会违反死亡捐赠者规则。

2）重启循环后血液进入大脑，会不会恢复一些大脑功能？尽管在开始 NRP 之前，供应头部的主动脉弓部血管动脉被夹住以防止血液流向大脑，但有人担心仍可能通过小的侧支血管让血液流入大脑，从而让患者起死回生。

NRP 的争论

支持NRP的专家认为人不可能死两次！患者已经被宣布死亡，已经死于循环系统。由于循环功能缺失超过 5 分钟，已经宣布死亡，而且这得到了家人的完全同意，因为他们知道患者没有机会过上有意义的生活。没有人会想到试图让病人复苏。已经确定，任何未来的复苏努力都是徒劳的。在这种情况下，NRP不是通过重新启动血液循环来复苏病人。这只是器官的局部灌注。 但反对的人认为死亡被定义为不可逆转的循环停止，因此 NRP 程序是不允许的。另外尽管 NRP 不能提供给大脑足够的血液循环，但并不能 100% 保证这一点。如果有可能出现哪怕是最小量的脑血流，就违反了死亡捐赠者规则。

共识声明

国际心肺移植学会 (ISHLT) 2022 年的共识声明提出， 根据当地建议对 DCD 和 NRP 持谨慎态度。 在适当考虑器官捐献所涉及的伦理原则的情况下，可以以道德上允许的方式进行 DCD。在任何情况下，DCD 项目的引入都应符合当地法律法规。缺乏 DCD 路径 的国家应鼓励制定国家道德、专业和法律框架，以解决公众和专业问题。 比如不同的国家对循环性死亡有不同的定义，心脏停止跳动要等多久才能宣布病人死亡？大多数国家都同意5分钟，但也有国家规定的时间不同，因此，“死”的定义也不相同。 ISHLT 声明说，如果根据现行法律已经证明死亡并且进行干预以排除脑循环的任何恢复，那么重新开始血液循环是可以接受的。还必须权衡捐献者及其家人的意愿。如果家人认为 DCD 是捐献者的意愿，他们认为 DCD 是可以接受的，并且他们理解这个概念并希望在循环死亡后捐献器官。

各国的实践

这场道德辩论导致了世界各地实践的巨大差异，一些国家，如西班牙，允许两种 DCD 方法，而澳大利亚允许直接获取但不允许 NRP，而德国目前根本不允许 DCD。 在美国，情况更加复杂，一些州允许 NRP，而另一些州则不允许。即使在各州内，一些医院和移植机构也允许 NRP，而其他医院和移植机构则不允许。 所以应该努力尝试在全球范围内以统一的方式定义死亡，并且国际、国家和地方法规相互一致。

另外要有证据确切证明 NRP 技术没有任何有意义的血液流向大脑的问题，英国和美国都开始了这方面的研究。比如使用大脑 CT 血管造影术来评估脑血流量，将提供证据表明 NRP 期间不存在脑血流，这最终可以促进在常规实践中对使用 NRP 的信任。

参考文献： 1.https://www.medscape.com/viewarticle/989937 2.https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.07.024  

作者简介

程震锋

浙江省湖州市中心医院

 程震锋，主任医师，硕士生导师，湖州市卫健委首席专家，湖州市中心医院心内科首席专家，CCI第五期学员，中国房颤中心联盟委员会委员，中国胸痛中心核查专家，中国高血压达标中心认证委员会专家，中国介入心脏病学杂志青年编委，CTO老伙计成员，2017年创立《震锋晨读》微信公众号读书笔记，至今已累计发稿1500余篇。

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本期策划：沈雳 本文作者：程震锋 后期制作：凌武娟

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