第二十四期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 老年心梗患者行人工股骨头置换术的麻醉管理

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝 教授

复旦大学附属中山医院麻醉科 葛圣金 教授

讨论嘉宾

海军军医大学附属长征医院麻醉科 李盈科 教授

复旦大学附属华山医院麻醉科 余 琼 教授

主持嘉宾

上海交通大学医学院附属第一人民医院 陈峰 教授

主讲人

复旦大学附属中山医院麻醉科

孙敏莉 医师

主席致辞

葛圣金教授

感谢李金宝主任的邀请，感谢陈教授的介绍，感谢余教授和李教授作为嘉宾将对病例做出精彩讲解。中山医院一向比较注重病例讨论，今天由复旦大学附属中山医院麻醉科孙敏莉医师给我们带来题为《老年心梗患者行人工股骨头置换术的麻醉管理 》的病例汇报。很荣幸今天能与大家一起探讨一下个人对这个病例的看法。

病例讲解

一、病例资料

病历摘要：

患者女性，79岁，158cm，57kg，BMI 22.83kg/m2。

主诉：

跌倒致左髋部疼痛伴活动受限1月。

现病史：

07月28日患者意外跌倒致左股骨颈骨折，07月31日晚9时无明显诱因下患者出现胸闷、气促，结合心电图、心超及实验室检查，考虑急性心梗，肺部感染；08月01日至08月03日收治我院心内科监护室；08月03日至08月24日，转至心内科周转部，抗凝、抗血小板、抗心衰、抗感染治疗后病情稳定，为进一步外科手术治疗，08月25日转入我院骨科病房。

既往史：

高血压二十余年，服药控制可（CCB和ACEI）

糖尿病一年，控制饮食

2018年脑梗史致右下肢行走乏力

入院诊断 (0801 )

急性心肌梗死

KillipⅢ级

肺栓塞(疑似)

左股骨颈骨折

高血压病3级(极高危)

脑梗死后遗症

辅助检查：

心电图诊断

1. 窦性心律

2. ST-T改变(I、aVL、V2-6水平压低0.5-2mm)

3. T波改变(T波在II、III、avF、V3-V6导联双相、浅倒置)

4. 4.III、avF导联Q波>同导联R/4

胸片

胸片两肺渗出；心影增大

心超(床旁)

左室多壁段收缩活动异常(左室下壁、下侧壁及心尖部收缩活动减弱至消失)，LVEF 42%

二尖瓣后叶瓣环钙化伴中度反流

轻度肺高压

冠脉CTA（0824）

冠脉多支多发斑块伴管腔不同程度狭窄；右冠远端局部管腔重度狭窄、闭塞，建议DSA检查；主动脉粥样硬化伴多发溃疡

心超（0826）

左室下壁、下侧壁收缩活动减弱，LVEF46%；室间隔基底段增厚；轻中度二尖瓣反流；二尖瓣后叶瓣环及主动脉钙化。

下肢静脉超声（0828）

双下肢深静脉血流通畅

心内科诊治：

二、术前评估

会诊记录 (08-26)

呼吸内科

完善血气

完善随访D-二聚体

心内科

急性心肌梗死未满4周，目前外科手术心脏风险极高，围术期有发生再次心肌梗死恶性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等风险

如需手术，氯吡格雷术前停用5d;诺欣妥、螺内醋、欣康、托拉塞米、阿托他汀继续服用

随访心电图、心肌标志物等变化

有条件行冠脉造影，必要时需介入治疗

胸部CT

两肺少许慢性炎症

主动脉弓局部隆起性病变(粥样硬化改变）

口冠脉病变(冠脉走形区高密度影)

心超

1. 左室下壁、下侧壁收缩活动减弱，LVEF46%

2. 室间隔基底段增厚

3. 轻中度二尖瓣反流

4. 二尖瓣后叶瓣环及主动脉钙化

下肢静脉超声 (0828）

双下肢深静脉血流通畅

心肌酶谱 (0829 )

cTnT 0.055ng/ml，proBNP 1204pg/ml

凝血功能 (0829)

PT 15.9s，APTT 43.6s，INR 1.39， Fib 191mg/dl

体格检查：

患者神清，精神可，对答切题。HR 70bpm，律齐，SpO2 96%，BP 133/67mmHg，RR 20次/分。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心脏听诊：心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。左髋关节活动受限，无下肢浮肿。

麻醉经过：

08:00入室

中心静脉导管已留置左烧动脉穿刺置管，PULSION监测

入室血气分析：

08:30 蛛网膜下腔阻滞

静注艾司氯胺酮5mg后，翻身 

患者右侧卧位，L2-3间隙

10mg布比卡因，无菌水稀释至3ml,30s内缓慢推注

右侧卧位15min后，测完全阻滞平面达T10水平

术中

泵注右美托咪定0.5ug/kg/h

泵注去甲肾上腺素0.05ug/kg/min（术中间断麻黄碱、调整去甲泵速）

手术时间47min

术中补液晶体500ml胶体500ml

出血150ml，尿量100ml

手术转归

SICU诊断

1. 人工股骨头置换术后

2. 急性心肌梗死

3. 原发性高血压

4. 脑梗个人史

5. 糖尿病

SICU治疗：予止痛、扩冠、抑酸、抗感染等

09-01 (术后第一天)患者返回普通病房

术后第一天

交流困难，APS小组成员评估静息痛2分 活动痛4分被动活动 PCA 10次 有效6次

术后第二天

静息痛2分 活动痛4分 被动活动 PCA6次 有效2次

09-02(术后第二天) 17:23

患者床边康复锻炼时SpO2降至88-89%，气促，休息后SpO2升至94-95%，暂停康复锻炼，予吸氧

请心内科会诊

请麻醉科行深静脉置管

09-03 (术后第三天) 22:36

患者今傍晚出现胸闷、气促，HR100bpm，BP 80/50mmHg，听诊双肺未及湿啰音

急查 cTnT 2.18ng/mL、BNP >35000pg/mL、Hb6.9g/L、ALT 83U/L、AST148U/L

ECG ST段改变 (l aVL V4-6导联水平型压低1.5-2mm)T波改变 ( ll lll aVF V3-6 导联低平、双向) ll lll aVF导联 病理性Q波:提示下壁心梗，考虑急性心衰

心内科总值班会诊，停止目前补液，味塞米半支静注，异舒及10ml+NS40ml 3mI/h泵注

09-04

00:04 患者心跳骤停，预胸外按压、气管插管，肾上腺素等药物救治

02:55 患者经积极抢救，现神志不清，无自主呼吸，多巴胺、去甲维持血压HR115bpm，BP81/45mmHg，口插管接呼吸机辅助通气，SpO2100%，床旁心超未见明显左心搏动。家属讨论后决定自动出院

讨论环节

陈峰教授：这个病人术前一直是在用抗凝的，术后应马上恢复抗凝，对于腰麻病人麻醉时的抗凝要求是什么？有哪些需要注意的地方？

孙敏莉医师：这个病人术前双抗，吃阿司匹林和氯吡格雷，氯吡格雷需停药5天，期间用低分子肝素进行桥接。术前低分子肝素停24小时可行蛛网膜下腔阻滞的。术后使用的是静脉镇痛，术后第一天使用抗凝距离实施腰麻已过24小时，是安全的。

陈峰教授：有请李盈科教授对整个病例的围术期处理分享一下您的经验。

李盈科教授：股骨颈骨折在骨科又被称为老年人的最后一次手术。这种心功能本身不好的老年病人，骨折如果不手术，卧床时间一长，严重的肺部感染，很少能活过半年，手术对麻醉医生又是一个比较大的挑战。

心梗国外有很多相关临床数据统计，围术期冠心病、心血管事件高发的病人，心梗的高发窗在术后48-72小时。发生在这个时间可能是术后疼痛造成的应激，导致心肌耗氧增加。1、心功能本身比较差，又一个月内发生过心梗的病人是否适合做早期康复锻炼；2、锻炼的同时有没有进行吸氧；3、病人在术后第二天活动出现胸闷不适，除了吸氧还应该完善检查，做十二导联心电图，及时发现心梗问题及早治疗，可能结局就不会这么糟糕。

余琼教授：APS小组的镇痛方案是什么？

孙敏莉医师：这个病人我个人总结，术中输血问题，容量是欠的。镇痛用的是静脉镇痛，应该给她加一点神经阻滞，或者说镇痛再复合一点其他的，结局可能会好。我们打的腰麻，APS小组一般是静脉镇痛，病人自控镇痛（PCA）。

余琼教授：1、该患者入手术室的血气分析结果显示存在贫血（Hb 9.9g/dL），考虑到术前禁食禁饮导致的血液浓缩，实际上该患者的贫血程度可能更为严重。对于老龄、有冠心病史的患者行此类骨科手术我们建议术中给予输注红细胞，维持在Hb在10g/dL以上，以提高患者的携氧能力。2、该患者高龄，且近1个月内有急性心梗、心衰的病史，手术属于中危手术。对于这样的病人术后康复是否应该延后？3、根据病史介绍，该患者术后的相关检查没有延续，如：心肌标志物仅在术前和术后第一天给予了监测。根据2022年欧洲心脏协会的最新指南，对于术前疑似或确诊有急性冠脉综合征或者心衰史的患者，建议连续检测心肌标志物等指标，即：从术前至术后第2天，以便于及时发现术后心脏不良事件的发生。4、在该患者的术后心衰处理中，我的个人观点是，除了常规的心内科心衰治疗手段（如：吸氧、扩冠、升压）之外，鉴于该患者术后血红蛋白只有6g/dL，可以考虑给患者输血。严重贫血会导致红细胞携氧能力的下降，从而进一步加重心梗和心衰。

葛圣金教授：这个病人的营养状况、一般状况算是好的，但同时伴发其他问题，包括脑梗、高血压、糖尿病，肺部感染、心梗，病情比较复杂。骨折在外院没及时处理，一般建议24-48小时髋部骨折一定要解决。所以有网友提问这个心梗的发生是否与疼痛有关系？一定是有关系的。新鲜的骨折、制动，尤其是老年人，后续会发生一系列问题。未及时处理与心梗发生有直接关系。这个病人能不能开刀？我的答案是肯定的。病人经过内科处理，情况基本稳定。肝功能AST、ALT大于正常的1.5倍就算异常，请肝内科会诊明确一下原因更好。波立维个体差异比较大，此患者凝血酶原时间比值小于1.5，可以打腰麻。个人有些不同看法,术前艾司氯胺酮5mg，艾司氯胺酮有一些兴奋作用，病人是一个月的心梗，并且症状比较明显，是一个脆弱病人。病人这时候是一个脆弱的平衡，我们一般不去干扰它。我会选择打神经阻滞来翻身。监测中SVRI偏高，病人心脏不好，收缩功能受影响，需要适当用一些强心药。所以容量到底是多还是少，术中液体量不少，容量还是需要控制。右冠狭窄容易引起窦性心动过缓。右美持续泵注容易引起心动过缓，病人处于脆弱平衡，右美抑制交感神经，对心功能有影响。人工股骨头置换术，术后疼痛比较严重，赞同打神经阻滞，要减少伴发痛。骨科止血很难，术后不断会渗血，病人脆弱平衡，术后管理很重要。

病人处于急性心梗，改良心脏平分（RCRI）有3个危险因素，心脏并发症发生率11%，病人存在一定死亡率。

会议总结

葛圣金教授：现在的青年医生有一个问题，缺乏谨慎，我希望我们的青年医生要有像孙敏莉医生这样一个谨慎的善于反思的态度，听病例讨论一是要学习，还有就是要学习这种人文精神，医德医风，要严谨，要精益求精。

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人员参考）

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