【话险危夷】压力之下：我们是否“敢于改变休克患者的治疗方式”？

循环休克是收住ICU的常见原因，往往由于氧供和氧需失衡，导致组织灌注改变、缺氧以及营养物质传递异常，最终出现细胞和器官功能障碍。除了处理休克状态的潜在病因（比如由感染导致脓毒性休克）外，初始治疗的血流动力学目标是保障组织器官灌注，使细胞代谢正常化。

在需要血管升压药治疗的休克患者中，长期以来都是使用平均动脉压（MAP）这一血流动力学变量来评估组织灌注情况。MAP通常包含在血管升压药物使用的临床目标设置中。生理学研究表明，MAP低于60mmHg时，血管床的自动调节功能受到影响，导致区域血流量与MAP呈线性相关。这些关键的MAP自动调节截点可能因器官而异，并取决于患者因素，如年龄和疾病。最新的拯救脓毒症运动（SSC）治疗指南建议，需要血管升压药物支持的感染性休克患者，初始MAP目标定位为65mmHg而不是更高的MAP。这一建议基于了最近的三个多中心前瞻性临床试验，分别进行了分布性休克的MAP目标与患病结局相关性研究。脓毒症与平均动脉压试验（SEPSISPAM）以及最佳血管升压药滴定法试验（OVATION）两项研究将患者的目标MAP分别定为65-70mmHg组和80-85mmHg组，以及60-65mmHg组和75-80mmHg组，两组间死亡率均无显著差异。尽管SEPISPAM研究发现， 更高的MAP治疗目标与更高的心律失常发生率及更多的血管升压药物暴露相关，但降低了高血压患者的肾损伤发生率。近期，65试验在比较60-65mmHg特定MAP目标与基于SSC治疗指南的“常规护理”时，并没有发现死亡率的明显差异。与SEPSISPAM试验相似，65试验也得到了高MAP治疗目标与高血管升压药物暴露相关。

关于最佳MAP靶点，维持组织灌注和避免血管升压药引起不良反应之间的权衡，仍有许多未解的问题。为此，本期《Critical Care Medicine》中的两项独立的系统评价和荟萃分析（SRMAs）为休克治疗的最佳MAP靶点提供了进一步的见解。

Richards-Belle等人从前面提到的分布性休克研究中汇总了3496例患者，探索了较高或较低的血管升压暴露是否与死亡率相关。作者假设，临床试验中的MAP目标等同于血管升压药物暴露，即达到更高或更低的MAP目标分别等同于更高或更低的血管升压药物暴露。与此同时，Carayannopoulos等人则汇总6项研究的3690例患者，探索在不同休克类型中，更高还是更低的MAP目标与死亡率相关。除了Richards-Belle等人的三项分布性休克研究，SRMA研究还包括了另外三项休克研究（两项心源性休克，一项失血性休克）。尽管Carayannopoulos等人在长期随访的主要结局中发现各组间全因死亡率无差异（相对危险度[RR] 1.06；95%CI 0.98-1.15；P = 0.12;中确定性），Richards-Belle等人得到的结论则为，与较高的血管升压药物暴露相比，较低的血管升压药物暴露可能会降低90天死亡率（相对危险度[RR] 0.94；95% CI 0.87-1.02；中确定性）。两个SRMA组间的次要结局均没有显著差异，除了Richards-Belle等人发现，较低的血管升压药物暴露可降低室上性心动过速（SVT）的风险（优势比0.55；95%CI 0.36-0.86；低确定性）。此外，两个SRMA都提到低目标靶向MAP可缩短血管升压药物治疗的持续时间。

虽然两项SRMAs都进行了严格的试验序列分析，但也有一些值得注意的局限性。两项SRMAs结果的普遍适用性和确定性，受到研究人群的异质性和MAP目标差异的影响。Carayannopoulos等人的SRMA比较了三种类型的休克，而RichardsBelle等人的研究仅包括分布性休克。实际上，尽管循环性休克的总体治疗目标在休克类型中是相似的，但最佳的MAP目标可能有所不同。有数据表明，失血性休克与感染性休克的MAP治疗目标在65mmHg，可能与更好的结局相关，而心源性休克患者在更高的MAP目标下可能有更好的结局。尽管在每个SRMA中较高和较低的MAP目标之间有明确的区分，但实际的MAP值始终高于预定的研究目标。因此，这些结论是基于较高的MAP获得的，而不是预先指定的目标。目前尚不清楚，如果充分遵守研究目标，是否会改变个别研究的结果。Richards-Belle等人解释说，较低的血管升压药物暴露可能会降低死亡率；我们认为MAP目标对降低死亡率的作用可能不大，必须谨慎解释。事实上，必须指出的是，由于缺乏精确性，这一结论的可信度并不高，而且可信区间不能排除危害的可能性，即便如此，研究结果也仅限于能够实现MAP目标。此外，他们考虑即使是适度的先验，RR降低20%的可能性不大。尽管RichardsBelle等人得出结论，使用较少的血管升压药物，可能会降低出现SVT的风险，但该结果并不够有力，而且捕获心律失常发生率的敏感性较低。与SRMAs的SVT发生率（最高5%）相比，以往使用系统监测感染性休克期间心律失常的研究报告，SVT的发生率要高得多（高达40%）。此外，在慢性高血压患者的亚组分析中，只能被视为假设，不足以作出适当的推断。

我们能从这两项严密的SRMAs中得到什么启示呢？虽然MAP目标很可能在不同休克状态中存在差别，但更高的目标（例如>70mmHg）相对于较低的MAP目标（例如60 - 65mmHg）似乎没有额外的好处。在分布性休克中，最佳目标值的估计，是来自65试验中允许性低血压组的最低MAPs，这表明65mmHg的初始MAP目标是合理的。除了减少血管升压药物暴露诱导的可能不良反应之外，较低的血管升压药物暴露可能还有其他好处，如更早停用血管升压药物和更有效地降低重症护理级别。鉴于在实现较低的MAP目标时存在实施偏差，这些SRMAs还强调，即使在这些严格的随机对照试验中，临床实际也超过了目标MAP。我们面临的主要任务之一是，在日常临床实践中实现较低的MAP目标。如果我们能设定一个更低的MAP目标，比如在60 - 65mmHg，而不是大于65mmHg，我们就更有可能达到一个整体更低的平均MAP。血管升压药使用剂量的标准化和自动化系统的利用也更有助于实施。我们认为，严格以低MAPs为治疗目标，必须防止出现或持续60mmHg以下的MAP，以减少低MAP潜在并发症的发生。尽管Richards-Belle等人的研究提示心律失常发生率很可能较低，但据报道，在较低的血管升压药物暴露组中，心律失常风险降低45%，这可能对以患者为中心的长期结果具有重要意义。因此，未来对MAP靶点的研究应侧重于改善心律失常（及其他重要不良事件）的监测。最后，也是最重要的一点，休克的治疗目标是恢复灌注。达到确定的MAP目标并不总是等于组织和器官灌注的恢复，因为MAP只是灌注恢复难题的一部分(14)。成功治疗休克的关键是个性化的灌注监测，并将MAP与其他宏观和微循环血流动力学标志物（如毛细血管再充盈时间）相结合。

那么，我们敢改变我们治疗休克患者的方式吗？本期《Critical Care Medicine》的两项SRMAs表明，更低的MAPs靶向，是一个合适的治疗目标。随着MAP目标的降低，血管升压药物的暴露也相应减少，也能够更有效地逐步降低重症护理级别。无论如何，改变MAP目标说起来容易，做起来难。初始60 - 65mmHg的目标对于分布性休克是合理的，同时也建议考虑采用更加个性化的灌注恢复监测方法。当然，还需要进一步的研究以确定不同休克类型的最佳MAP目标，以及实现目标的方法。

述评： 休克被定义为器官和外周组织灌注不足，并根据其病因分为低血容量性、心源性或分布性/血管扩张性等类型。感染性休克是最常见的休克类型之一，恢复平均动脉压（MAP）通常是通过使用血管升压药物增加全身血管阻力（SVR）来实现，SSC治疗指南建议，患者液体复苏期间或液体复苏后仍处于低血压状态，应使用血管升压药物维持MAP≥65 mm Hg。但大剂量血管升压药物长时间暴露可能会带来诸多不良反应，甚至导致死亡率的上升。文章中提到的研究，就MAP目标值进行了系统评价和荟萃分析，就这一指标在临床中实施的偏差和适用性进行了深度分析。休克患者的管理极具挑战性，在临床中也存在多样性与复杂性，故应关注个性化的灌注监测，并将MAP与其他宏观和微循环血流动力学标志物相结合，可能得到更理想的临床治疗效果。

编译：吕欣炜，王静静 

校对：王志高 

述评：石晓卉

附：两项SRMAs研究

1. Mean Arterial Pressure Targets and Patient-Important Outcomes in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials   Carayannopoulos, et al.   Critical Care Medicine. 51(2):241-253, February 2023. 

2. Lower Versus Higher Exposure to Vasopressor Therapy in Vasodilatory Hypotension: A Systematic Review With Meta-Analysis*   Richards-Belle, et al.   Critical Care Medicine. 51(2):254-266, February 2023. 

原始文献：Crit Care Med. 2023 Feb 1;51(2):326-328.   

（仅供医学专业人士参考）

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