【麻海新知】老年衰弱患者接受急诊手术麻醉的循证管理

未来30年，全球65岁及以上的老年人数将翻倍，并首次超过青少年人口。随着人口快速老龄化，麻醉科医师与其他围手术期相关医师对老年人的医疗工作也相应增加。老年人群的人均手术率增长最快，到2030年，每年将有1/5的老年人需要手术。

高龄是不良结局的常见危险因素，老年患者的术后病残率和死亡率增加2~4倍。多项研究和临床经验表明，患者与手术的复杂性可显著增加风险，远超单纯高龄因素。在患者层面上，25%~50%的老年患者衰弱与不良结局风险升高2倍以上相关；在手术层面上，急诊手术患者的30d死亡率超过10%，术后病残率超过40%，而择期手术的相应风险分别为1%和10%。

近期，加拿大渥太华大学附属医院麻醉与疼痛科Gottesman D等在Anaesthesia发表综述，回顾了衰弱的概念、流行病学及其在非心脏急诊手术围手术期循证管理中的应用，为围手术期临床医师在老年衰弱患者的急诊手术围手术期管理中提供支持。

一、围手术期衰弱  

衰弱是一种多维度的老年状态，是年龄和疾病相关缺陷累积的结果。衰弱患者的储备减少，表现为对应激源的耐受性降低和对不良结局的脆弱性。目前，衰弱并无统一定义，但专家们一致认为，衰弱的发生与身体机能、营养状况、心理健康和认知等方面的缺陷息息相关。衰弱最先在老年医学中被描述，并成为围手术期医学的重要危险因素。衰弱的发生率随年龄增长呈指数级增长，但高龄不意味着衰弱，相对年轻的人群也会发生衰弱。衰弱与老年人脆弱的健康状态相关，应将其视为一种特殊的状态并与残疾、共存病等概念区分。

对衰弱的理解、识别和管理需借助两套理论框架。Fried等提出的表型模型将衰弱定义为细胞水平能量崩溃的表型，以及由此导致的细胞功能失调。基于该模型，衰弱表型可以通过身体功能来量化，包括步速、握力、活动水平、跌倒史与体重减轻。Mitnitski和Rockwood则提出了缺陷积累模型，将衰弱定义为与生物衰老平行的过程。该模型纳入了多个维度的缺陷，而非单纯按年龄计算。衰弱程度用存在的缺陷总数除以纳入评估的缺陷数量(通常至少30个维度)来量化。虽然衰弱常被视为一种有或无的二元现象，但上述两种模型都支持以分级的方式量化。

除上述相关理论外，临床医师还需要专用工具来识别衰弱。迄今已有数十种相关量表用于围手术期患者研究，只有极少数能在反映衰弱多维本质的同时，在临床风险评估中可靠易行。

在临床实践中，选择衰弱评估工具需要从多方面考虑，包括识别易感人群的不良结局风险增加的准确性，应用评估工具所需时间，实际因素如空间(用于步行试验)、设备(握力计)、其他资源(认知评分)等。系统综述建议根据临床情况从以下5种工具中选择最合适的：Fried表型(the Fried phenotype)、临床衰弱量表(the Clinical Frailty Scale)、衰弱指数(the Frailty Index)、风险分析指数(the Risk Analysis Index)、Edmonton衰弱量表(the Edmonton Frail Scale)。而在急诊条件下，作者推荐使用临床衰弱量表、风险分析指数或衰弱指数。

临床衰弱量表使用短小插图代表不同的活动水平、合并症、疾病症状、认知和日常活动，以此对应衰弱评分。评分为1分(健康)至8分(极度衰弱)，通常≥4分表示重度衰弱；另外，9分表示与衰弱无关的临终状态。该量表被评为临床最可行的工具，用时通常＜1min。在线培训可以减少评分者偏倚。急诊患者可能无法提供评估信息，可从既往病历或其代理人处获取。该量表虽然简便，但评估衰弱相关风险的准确性与更复杂的工具相近甚至更好。英国围手术期护理中心指南推荐使用该量表。

风险分析指数是一种多维衰弱工具，根据与人口统计学、合并症、肿瘤和残疾状态相关的14种缺陷的单独或合并存在，赋予多变量衍生的权重。评分范围为0~81分，患者通常被分类如下：强健(≤20分)、正常(21~29)、衰弱(30~39)、非常衰弱(≥40)。风险分析指数已成功在美国多个卫生系统层面整合，并且在信息技术辅助计分时可行性更佳(用时＜2min)。在择期手术中，综合使用风险分析指数并将衰弱状态告知围手术期团队与术后生存率的显著改善相关。

衰弱指数需要评估至少30个方面的缺陷，包括身体功能、营养、认知、心理健康、心理问题、日常活动和疾病。每个方面存在缺陷计1分，否则计0分，最后用缺陷总数除以评估的缺陷数量，得到0~1分。衰弱指数＞0.21，明显衰弱；＞0.6的患者很少见，因为存在如此多方面缺陷的患者难以生存。衰弱指数可以通过患者或其代理人评估，但用时可能＞5~10min，在紧急情况下不太实用。在多维健康数据完善的多个地区已开发了该量表的电子版，可用于急诊手术患者的自动化评估。

急诊条件下，其他衰弱评估工具存在局限性。与原始版本或多维结构不一致时，评估保真度将丢失。Fried表型和Edmonton衰弱量表的主要描述分别需要进行体格测量，问卷调查和认知测试，但报告版本已使用单一问题取代复杂评估。影像学的评估使用了基于放射学和超声的技术，但不能直接评估衰弱。使用超声或CT图像可以量化肌肉的质量和/或数量，以识别肌肉减少症(与年龄相关的肌肉质量和力量的损失)。通过CT图像，也可以识别骨量减少(骨密度下降)。虽然在接受急诊手术的老年患者中，这两种情况均与不良结局相关，也与多维衰弱有关，但不能等同。使用影像学检查识别肌肉减少和骨量减少需要培训和/或专门的软件，在床旁不容易实现。

在一般人群中，约10%的65岁老年人存在衰弱，到85岁时增加到50%。根据衰弱工具和具体手术人群，年龄≥65岁患者20%~50%存在衰弱。在急诊手术患者中，随着时间推移，衰弱患者的绝对数量和比例均显著增加。例如，50%的髋部骨折患者存在衰弱，而在择期髋关节置换术患者中约10%。在非心脏手术数据中，用衰弱指数评估择期手术患者，29%的患者存在衰弱，而急诊手术中41%为衰弱患者。衰弱在老年创伤患者中也非常普遍，根据衰弱指数，有研究估计衰弱的患病率为44%。一项系统综述提示，高达90%的老年创伤患者可能存在衰弱。因此，无论何种急诊手术患者，衰弱比例明显增加，值得麻醉科医师高度重视。

二、急诊围手术期的衰弱与结局

虽然大多数情况下，衰弱与不良结局风险增加相关，但相关性的效应量在不同研究结局间差异显著。衰弱与死亡或任何术后并发症的发生风险增加约2倍。相比之下，衰弱患者非家庭式出院的概率是无衰弱者的5倍，而谵妄风险增加至少4倍。衰弱的不同影响程度表明衰弱不是有或无的单维状态，而是在多个维度上以不同的方式影响个体。例如，一些个体可能以身体表现为主，仅有轻度认知储备下降；另一些可能混合有身体、认知和合并症相关的缺陷。结局差异也可能反映出，临床医师优先考虑的问题与患者及其家属不同。围手术期团队、院内预警和快速反应团队关注的焦点是病残率和死亡率；患者所关注是独立性和认知功能的丧失。最后，急诊手术衰弱患者的认知功能和报告结局仍然存在缺陷，必须解决这些问题，才能改善接受急诊手术的老年衰弱患者的医疗质量和临床结局。

衰弱在不同结局中的影响程度不同，在不同手术方式之间也可能存在非预期的差异。基于衰弱的病理生理学，推测衰弱对结局的影响在生理要求更高的手术(如开腹手术和大范围内脏切除术)中最为明显。与直觉相反的是，衰弱对生理影响较小的择期或急诊手术的死亡率影响更大。对急诊手术而言，美国和加拿大的数据表明，在基线死亡风险较低的手术(如胆囊切除术、阑尾切除术)，衰弱与存活率下降2倍以上，而在基线死亡风险较高的手术(如开腹手术、肠切除术)，衰弱与风险的增加≤1.5倍。虽然其原因尚不清楚，但临床医师应认识到，当患者身体衰弱时，任何手术都不能被视为低风险。

三、干预措施  

尽管衰弱评估的重要性已得到广泛认可，但对于急诊手术，需要在术前有限时间内启动衰弱识别。择期手术可能有时间通过运动、营养支持和认知训练等干预措施来解决与衰弱相关的缺陷，急诊手术的紧急性限制了术前优化治疗。尽管针对围手术期衰弱的证据基础有限，临床医师仍可积极改变患者围手术期的轨迹。以围手术期的目光看待每个急诊患者，就要在围手术期的每个步骤考虑衰弱患者的独特需求  (图1)。   

图1 老年外科患者急诊手术围手术期最佳管理的循证建议总结

术前指南和现有证据提示，应重点关注风险评估和个体化决策，最常涉及家庭成员、护理人员或其他病史来源。术前识别衰弱状态和相关不良结局风险(如谵妄)应与围手术期团队沟通，进行个体化风险描述。这些努力可能改善  患者  结局，并在术前进行术后治疗计划。当患者无法参与临床衰弱评估时，可以通过代理人或病历查阅进行有意义的评估。

如果可能，应将共同决策原则  (在做出健康决策时促进患者、家庭成员和医护人员之间协作的循证方法)与医疗计划的信息整合在一起，使患者及其家属做出价值一致的决定，而不是只在求得生机和必然死亡之间做出选择。共同决策不同于知情同意，这一过程直接纳入了每个患者的价值观和个体化风险特征。虽然有限的时间限制了共同决策，而急诊条件会加剧这一矛盾，但至少有两种简单的循证方法能在有限时间内讨论关键内容(图2)。

图2 有效且高效的共同决策原则模型

“三个问题”方法鼓励患者(或家属)问：“我有哪些选择？”、“每种选择的利弊是什么？”以及“这些好处和坏处的可能性有多大？”。这种方法增加了医师提供的信息，促进患者(或家属)参与决策。在择期手术中，将上述方法与个体化风险分析相结合的过程  ，  显著提高了患者满意度评分，参与术前评估的70%麻醉科医师认为有益。第二种方法由Choosing Wisely UK开发，被称为BRAN模型，建议患者或其代理人向临床医师询问益处、风险、替代方案和什么都不做(如果我什么都不做会怎么样？)。虽然这些模型都将决策启动交予患者一方，但了解这些概念模型有助于临床医师更积极直接地让患者和家属参与决策。最后，直接适用于临床医师的SHARE模型(寻求患者的参与；帮助患者探索和比较选项；评估患者的价值观和偏好；与患者达成决定；评估患者的决定)可以帮助构建一个有意义的决定和决策过程，从而在急诊情况下促成价值一致的治疗。

在术中和术后早期，很少有数据指导针对衰弱的循证干预措施。骨科急诊医疗中开展多学科共同医疗，尤其是联合老年医学专科医师，老年综合评估的应用得到了高确定性证据的支持，其效果可推广到其他急诊专科。手术老年患者的主动护理  (POPS)倡议是一个典型例子。非随机数据表明，急诊手术医疗中，老年人友好的手术环境(EASE)方案整合了老年评估、优化老年人友好的住院实践、促进患者导向的康复和早期出院计划，与并发症的绝对风险降低19%，与非家庭式出院也存在相似关系。由于衰弱患者早期死亡和抢救失败的风险高，因此还应着重考虑在有监测的环境中进行治疗，如高依赖病房，但仍需数据支持。

此外，还需要对衰弱个体定制镇痛策略。对于髋部骨折患者，外周神经阻滞可改善疼痛评分，减少谵妄，可能有助于降低肺炎的发生风险。虽然区域麻醉在其他类型的急诊手术中并不存在高确定性证据，但在急性疼痛管理中可能需要避免多重用药和多种中枢作用药物，基于局部麻醉的技术可能有助于镇痛。

预防谵妄是患者和临床医师的优先事项，有多种方法可能降低谵妄风险。通过处理过的脑电图监测(如BIS)仔细调整麻醉深度可以将谵妄风险降到最低，特别是对于老年患者。一项大型多国随机试验  针  对≥65岁患者的亚组分析显示，以BIS值50为目标，  患者  术后1年谵妄发生率较BIS值35降低10%，且认知功能改善。集束化预防方法可能降低谵妄发生率，同时符合加速外科康复的循证原则。老年住院生活计划(hospital elderly life program, HELP)是一种多成分干预策略，可有效降低谵妄发生率。此外，谵妄预防集束化方案的共同组成部分已确定，包括避免致谵妄的药物(如苯二氮䓬类药物和抗胆碱能药)、定期定向和动员，以及定期睡眠支持和肠道卫生。

最后，家庭过渡是衰弱老年患者的高危时期。在安全出院前，仍可能出现新的障碍并需要额外支持。院外过渡也存在药物不良事件的风险，院内的生理变化可能需要停药或调整剂量，而新开的处方则增加药物相互作用的风险。患者需要明确的出院指导和后续计划，并应包括与支持服务和非正式护理人员的有效沟通。还应考虑回顾或制定高级治疗指导，以便在发生长期并发症和  /或再次手术时做出决策。

四、  COVID-19大流行的影响

COVID-19大流行对老年衰弱患者产生了重大影响，直接原因是SARS-CoV-2导致的死亡和谵妄风险增加，以及医疗服务的改变。家庭成员和照料者的有效参与是共同决策的关键组成部分，但远程(例如电话)进行更为困难。此外，作为非药物干预，家人在场可能有助于谵妄的预防和管理。在危重疾病或临终照护期间，家人的陪伴也可能受到限制，从而给患者及其家人带来负面体验，可能增加痛苦。关于家人陪伴危重患者以最大化获益并最小化风险的实施指南已被提出，未来出现大流行时应予以考虑。

五、总结

总体而言，目前尚无专门针对需要急诊治疗的衰弱老年患者的治疗指南。然而，新的指南正在出现，这些指南涵盖了与衰弱手术患者治疗相关的重要方面。老年衰弱患者的急诊手术风险高、复杂，需要周到和个体化的方法来优化每个患者的治疗，理想情况下，医疗系统能够满足这一不断增长的患者人群的复杂需求。随着麻醉科医师越来越多地参与到这一高危人群的治疗中，我们必须努力在老年医疗中应用最佳方法，确保提供与目标一致的治疗，并努力解决阻碍，提供高质量循证治疗的众多知识缺口。未来需要特别关注在时间有限的急诊手术情况下应用共同决策，加强、实施和评估最佳的多学科围手术期治疗路径，开发有效的衰弱患者镇痛方案，支持术后有效的身体和认知恢复。

编译：黄捷

校订：周懿  

原始文献：

Gottesman D, McIsaac DI. Frailty and emergency surgery: identification and evidence-based care for vulnerable older adults. Anaesthesia. 2022 Dec;77(12):1430-1438. doi: 10.1111/anae.15860.      

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