63岁男性，sCr增高

C>P<C第160弹

63岁男性, sCr升高至 1.93 mg/dl（基线为 0.87）

既往史：2 型糖尿病、脑血管意外和吸烟

药物史：二甲双胍、赖诺普利、阿托伐他汀、氯吡格雷、他达拉非、阿司匹林和多种维生素

实验室检查：

尿蛋白/肌酐 0.6 mg/mg，血清白蛋白为 5.1 g/dl

血 ANA、dsDNA、抗 GBM、抗 RNP、抗 SSA、抗 SSB 和HCV均为阴性

血清蛋白电泳和尿液免疫固定电泳未检测到单克隆蛋白

1、荧光

IgG2+，C3 1+， kappa 和 lambda 1+，IgG4 1+, 沿 TBM线状沉积，以及系膜区节段性沉积，其余为阴性

2、光镜

12 个肾小球，2 个全球硬化，剩余小球表现为节段性轻度缺血样改变，未见显著的系膜区增宽。间质有中度淋巴细胞浸润，累及皮质和髓质，并有小管炎。未见肉芽肿样改变，浆细胞不明显。大约30%的皮质有肾小管萎缩和间质纤维化。血管显示出轻度动脉硬化，未见血管炎性病变

刚果红染色为阴性，DNAJB9 免疫组化显示超过 50% 的 TBM 呈弥散阳性，而肾小球系膜区仅有节段染色，10% -20% 的管周毛细血管也有DNAJB9 阳性

3、电镜

超微结构评估显示沿着加厚的TBM增厚，有纤维样沉积物，纤维随机排列，平均直径为16nm（13–22nm）。肾小球少数系膜区域也有类似纤维样沉积，在一处上皮下见无超微结构的电子致密物沉积，足突无融合

Q、诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

纤维样肾炎（Fibrillary Nephritis），以急性间质性肾炎（AIN）为主要表现

鉴别诊断： 

• AIN 的鉴别诊断包括药物毒性、自身免疫性疾病、感染、副肿瘤综合征和特发性。患者没有可疑的药物暴露，血清学和临床评估也没有发现自身免疫性疾病、感染或肿瘤的证据 

• TBM 有免疫球蛋白阳性的见于自身免疫性疾病（例如 IgG4 相关肾炎、Sjogren、LN、抗 LRP2 肾病、抗 TBM 病、LCDD）、感染（例如BK 多瘤病毒）和药物相关。但是这些疾病TBM上的电子致密物很少有亚结构。LN和 Sjogren 可以有指纹样结构，而LCDD为胡椒粉样的点状电子致密物 

• 这个病例TNBM上的纤维丝样物质，首先排除淀粉样变（刚果红为阴性），TBM上DNAJB9 染色阳性，荧光下TBM 上 IgG 和 C3 均为阳性（表明有补体激活），同时DNAJB9 阳性的小管周围存在阳性，表明纤维状沉积物与间质炎症可能存在直接的因果关系

随访

• 给与口服泼尼松 5 mg qd，持续 3 周。1 个月后sCr 下降至 1.1 mg/dl

纤维样肾炎

• 纤维样肾炎一般累及肾小球为主，所以一般称为纤维样肾小球肾炎（Fibrillary glomerulonephritis，FGN）。虽然在梅奥的一项涉及66例FGN的研究中，55例有局灶性或弥漫性间质性肾炎，但这些病例往往有小球的严重病变；2个病例在TBM上见到纤维样物质沉积。然而本次病例是唯一以TBM沉积为主，小球沉积为辅的病例 

• 目前认可的FGN发病机制为由 DNAJB9 或 IgG 的错误折叠导致新抗原产生，伴随之后的自身免疫。最近的一项研究发现FGN患者血清中DNAJB9水平显著高于其他疾病，但不可否认，各组间的DNAJB9水平还是有重叠，需要更大的队列研究

• 大部分的FGN 病例表现为IgG的多克隆，但是也有少量FGN 病例冰冻免疫荧光下显示轻链限制，但是在做石蜡组织的DNAJB9 染色+IgG亚型+酶消化后的轻链染色+血清蛋白电泳，只有少量病例是真正属于单克隆疾病相关的FGN。其中DNAJB9阴性+monotypic IgG的病例可能与免疫触须样肾小球肾炎有交叉 

• FGN中IgG亚型也存在早期为 IgG4为主，到 IgG1 和 IgG4同时存在，最终到 IgG1 为主的变化

• FGN 的治疗目前还没有标准，利妥昔单抗可能是进展性 FGN 最有希望的治疗方法。在 11 名 FGN 患者中进行的一项前瞻性临床试验中，观察到 12 个月时利妥昔治疗组 eGFR 没有显着变化 ，蛋白尿总体减少约 50%（未达到统计学显着性），3 名患者出现部分反应，治疗和疾病缓解状态都不影响 DNAJB9 血清水平

• 有个案报道，当供肾存在DNAJB9阳性的FGN时，虽然有MMF+他克莫司+泼尼松的维持治疗，六年后DNAJB9和小球病变仍然存在

上期发散性思维的问题

纤维样肾小球肾炎（FGN）和轻链沉积病（LCDD）如何鉴别？

回答

首先，有少量案例报道有LCDD+FGN的病例

其次，FGN一般为多克隆，但是也有3-16%为单克隆或“monotypic”，对这些病例需要观察：

a.DNAJB9免疫组化+IgG亚型+酶消化后的轻链染色

b.FGN在电镜下表现为12-30nm的原纤维，这一点与LCDD完全不同

本期发散性思维的问题

肾移植后，纤维样肾小球肾炎（FGN）的复发和病情进展如何？

参考文献

1.https://www.kireports.org/article/S2468-0249(23)01213-5/fulltext

2.Kidney Int Rep. 2021 Jan 28;6(4):936-945

3.Kidney Int. 2020 Aug;98(2):498-504

4.Clin J Am Soc Nephrol. 2011Apr;6(4):775-84

5.Kidney Int Rep. 2022 Sep 29;8(1):202-205

6.Glomerular Dis. 2022 Jun 16;2(4):164-175

7.Kidney Int. 2019 May;95(5):1269-1272

By 肾世风云·Haiyang

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