【爱儿小醉】腘窝坐骨神经阻滞联合连续内收肌管阻滞在小儿游离皮瓣手术中的应用

上海市儿童医院

随着超声技术在区域麻醉中的应用，单次和连续外周神经阻滞在儿科患者多模式镇痛中起着重要作用。微血管手术是儿科患者进行组织修复和重建的一项重要技术。由于区域麻醉提供了完善的术后疼痛，也增加了这项技术的成功率。  

病例介绍

3岁、体重19公斤，ASA I级，拟行左胫骨远端皮瓣手术，使用连续内收肌管阻滞和单次腘窝神经阻滞术实施术后镇痛。  

所有阻滞在实施全身麻醉下进行。使用高频线性探头(6-19 MHz)。22-G神经阻滞针(BBraun Sonopex，Melsungen，德国)  

患者取仰卧位，超声显像下采用前入路的方法行腘窝神经阻滞。(图1a，b)。，回抽阴性后注入0.25%布比卡因（0.5ml/kg），观察局麻药在坐骨神经周围区域扩散。  

内收肌管阻滞术，患者取仰卧位，将患肢轻轻向外旋转。高频线阵超声探头放置在患者大腿的前中水平。确认股骨后，将探头向内移动，直到缝匠肌和股动脉可见。(图1c)。采用平面内技术用22 mm口径5 mm穿刺针至股动脉附近注射0.25%布比卡因0.5ml/kg。完成单次注射后，在超声引导下使用平面内技术将一根硬膜外导管(Perifix FXTM，BBraun Medical)沿内收肌管方向直接放置，用2毫升生理盐水确认导管的正确位置。然后将导管穿出隧道，固定在皮肤上，并用无菌透明Tegaderm覆盖(3M )(图1d)。

手术结束时，病人静脉给予15 mg/kg的对乙酰氨基酚以及0.125%布比卡因按0.2 mg/kg/h(3ml/h)的剂量，通过内收肌导管用便携式输液泵开始输注。患儿在PACU随访没有任何疼痛，术后半小时安全出手术室。采用Flacc评分，评分在2-4分时给予扑热息痛15 mg/kg静脉注射，如果评分在4分或以上，则给予补救镇痛药曲马多1 mg/kgi.v，患者术后每天入手术室在轻度镇静下进行换药，连续3天，换药过程中无疼痛。对患者进行3天的随访，Flacc评分4分以下，也不需要额外的阿片类药物。  

讨论：

对微血管游离皮瓣手术的研究证明了区域麻醉的积极作用，例如增加了皮瓣区的血液循环，减少了应激反应。连续神经阻滞技术提供了因血管扩张而增加的游离皮瓣的血流量，减少了术后血管痉挛和深静脉血栓形成的风险，有助于皮瓣的存活，加速了术后的恢复。  

外周神经阻滞技术是一种安全有效的术后镇痛方法，在儿科患者中得到广泛应用。单次注射的外周神经阻滞可提供持续12-16h的镇痛，而且外周神经阻滞没有显著的不良反应，如低血压、呼吸抑制、恶心/呕吐和尿潴留等，但椎管内阻滞和使用阿片类药物却可能存在。影响外周神经阻滞安全性的最关键因素可能就是局麻药的剂量，尽管关于儿童神经阻滞的局麻药安全剂量的资料有限，Dadure以及ESPA倡议推荐2.5mg/kg布比卡因可用于周围神经阻滞。另一方面，Suresh等人建议将下肢周围神经阻滞的小剂量布比卡因剂量定为0.5-1.5 mg/kg。研究表明，尽管肋间神经阻滞对局麻药的吸收较高，但当使用2.5 mg/kg布比卡因时，血浆浓度低于中毒水平。  

结论：

腘窝坐骨神经阻滞联合收肌管阻滞可成功应用于小儿游离皮瓣术围手术期的镇痛，并且连续收肌管阻滞在无阿片类药物镇痛的情况下，可用于术后换药。  

“爱儿小醉”点评

单次和连续外周神经阻滞在儿科多模式镇痛中的应用越来越广泛，但连续收肌管阻滞在小儿临床应用报道并不多，还需要不断地积累经验。

翻译：王春  

审校：魏嵘

原始文献：Sevim Cesur,Can Aksu,Emrah Kağan Yaşar,Alparslan Kus1.Popliteal block combined with continuous adductor canal block for pediatric free-flflap surgery.Accepted: 20 July 2021.

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