黄绍强教授：自体血回输在妇产科手术应用的进展

自体血回输在妇产科手术应用的进展

黄绍强  教授

复旦大学附属妇产科医院

一、产科出血的现状

出血是全球孕产妇死亡的主要原因。2016年一项关于孕产妇死亡原因的调查[1]，将全球190多个国家根据年龄段进行分组，统计出的导致孕产妇死亡的不同原因中，出血在各个年龄段中均居于首位。日本和美国作为发达国家，其报道的孕产妇死亡的首位原因，也是产后出血。2020年Anesth Analg杂志报道[2]，从2010年开始，美国产后出血的发生率在逐年增加，其主要原因是宫缩乏力。因此，产后出血是产科麻醉关注的一个重点。

二、回收式自体血回输（cell salvage，CS）在产科应用的特殊性

CS在其他外科领域很早就开始使用了，在产科应用较晚，这主要是因为早期对羊水栓塞的顾虑，但随着近些年大家对羊水栓塞发生机制的认识发生变化，目前羊水栓塞已不再是产科行CS的顾虑了。

相较于其他外科，产科还有一个特有的问题——母胎免疫反应，这是产科应用CS需要特别考虑的内容。母胎免疫反应是母亲和新生儿之间因血型不合导致的免疫反应。新生儿刚出生时，ABO血型尚未发育完善，因此因ABO血型不合导致的母胎免疫反应临床上并不多见，即使发生了程度也较轻。Rh血型系统在新生儿出生时发育已经完善，对于Rh阴性的母亲，为了避免其在妊娠期和分娩过程中被Rh阳性的新生儿的血液致敏，常规应使用抗D的免疫球蛋白。英国血液学标准委员会指南推荐，Rh阴性的产妇如果产下Rh阳性的新生儿，无论是阴道分娩还是剖宫产，若未行CS，常规应在产后72h内使用500IU的抗D免疫球蛋白，若行CS，应在产后72h内注射1500-2500IU的抗D免疫球蛋白。行CS的过程中，有更多的胎儿红细胞被采集，胎儿红细胞和母亲红细胞较难区分，无法被清除，导致母亲更多的Rh阳性红细胞暴露，因此需使用更多的抗D免疫球蛋白。

Rh阴性血型属于隐性遗传，在汉族人口的比例非常低，因此在中国，Rh阴性产妇产下Rh阳性的新生儿概率超过95%。国内抗D免疫球蛋白来源困难，因Rh阴性血型在汉族人口比例低，生产抗D免疫球蛋白的需求也很低，所以国内没有厂家生产。而国外生产的抗D免疫球蛋白未被批准进入国内，因此Rh阴性的产妇是国内作为产科CS的相对禁忌症。但在大出血时，应权衡利弊，决定是否进行CS。Rh阴性的产妇进行CS的主要风险在下一胎，Rh阴性的母亲暴露于阳性红细胞后产生的抗D抗体，再次怀孕时，会通过胎盘屏障攻击胎儿，导致溶血甚至死胎。Rh阴性产妇的输血顺序，首选应是Rh阴性库血，其次是自体血，最后是Rh阳性的库血。随着二胎及三胎政策的开放，应想办法解决抗D免疫球蛋白来源困难的问题，为Rh阴性的母亲生产二胎、三胎创造条件。

2022年北大三院有一临床研究[3]，将采用一套吸引装置和采用两套吸引装置进行对比，比较两种方式对剖宫产术中回收自体血的质量产生的影响。研究取四种血液样本，其中第三种样本是洗涤后的自体血，第四种是白细胞滤器滤过后的自体血。研究发现，两种血液样本中甲胎蛋白和鳞状上皮细胞水平不同的吸引方法并无明显差异，但两套吸引装置中产生的胎儿红细胞明显少于一套吸引装置产生的。此研究提示，对于Rh阴性的母亲，如果行CS，可以考虑使用两套吸引装置，降低自体血中胎儿红细胞的含量，从而降低母胎免疫反应的风险。以往也有其他研究比较了两种吸引方法对胎儿红细胞含量的影响，并没有发现采用两套吸引装置可以降低胎儿红细胞的含量，但这也可能和操作细节等因素有关，需要进一步研究证实。

三、剖宫产术中可否常规应用？

目前大多数医院对于术前评估有大出血风险的患者才实施CS，但剖宫产手术能否常规开展CS？常规开展CS是否有意义？

2019年Anesthesia杂志发表的一项由英国皇家康沃尔医院开展的研究[4]中，从2012年开始在剖宫产手术常规回收自体血，待达到一定量后再开机处理回收的自体血，需要时再回输给产妇。研究关注了CS的成本问题，该医院从2015年开始使用一套吸引装置，并通过清洗手术纱布增加回收量，不使用白细胞滤器，在保证安全的前提下降低经济成本，并提高CS的效率。很多研究报道提示，使用白细胞滤器可能增加低血压的发生风险，而且会减慢输血的速度，大出血时反而成为不利因素。该医院从2008年开始使用CS，但前期比例较低，2012开始常规使用CS，在剖宫产手术中的比例上升至95.4%，2017年99%的产妇采用CS。10年中，1170名产妇回输了回收的自体血，未发现临床安全问题，其中有647名（55%）产妇进行了同种异体免疫检查，其中两例呈阳性（anti-E）。因英国有抗D免疫球蛋白，产科CS的应用不必特别顾虑母胎免疫反应的问题，而国内缺乏抗D免疫球蛋白，母胎免疫反应会比英国研究结果显示的数据更严重。研究还发现，离心杯第一杯未满的血液质量相较于离心杯已满的血液质量无明显差异。因此，离心杯第一杯未满时，如产妇需要，也可进行回输。

同期的Anesthesia杂志配发了编者按，对剖宫产术中常规开展CS的利弊进行了探讨[5]，主要阐述产后出血并非都可以预测，理论上剖宫产手术常规回收血液可以改进临床反应的及时性，改善预后。但同时它也提出，这种策略是否真的有效？是否安全又经济？提出这些问题，是基于2017年的SALVO研究。2017年，PLoS Med发表的一项由英国26个单位开展的大数据样本的前瞻性随机对照研究-SALVO研究[6]，证实虽然CS组异体输血率低于对照组（2.5% vs 3.5%），但差异无统计学意义，即进行自体血回输并不能降低异体输血率。此外，它也证实，Rh阴性母亲生下Rh阳性婴儿时，CS会增加母体致敏的风险。当然这也和围产期是否规范使用抗D免疫球蛋白有关。此项研究中有50%的医院只用一套吸引装置，50%的医院不用白细胞滤器。该项研究发表后，2018年英国麻醉学会关于术中CS的指南也进行了更新[7]，关于产科CS的应用提出了两点，一是不主张常规在产科手术中常规使用两套吸引装置，不主张使用白细胞滤器；二是不推荐将CS常规用于剖宫产手术中。

2019年的这篇编者按将以上两个研究[4, 6]进行了比较[5]，相对而言，随机对照研究的证据级别较观察性研究高。编者按从使用成本、安全性、有效性对两个研究进行了比较，也提出了常规应用CS的潜在好处。也许异体输血率并不是我们应该评估的结果，其他重要的结果（如抢救失败）才是。对产妇安全而言，一个关键要素是准备就绪。在剖宫产手术中常规应用CS，可能提高团队管理CS及防治产后出血其他组成部分的准备工作的能力，肯定会提高在出血早期开始治疗的能力，可能会引发团队关注产后出血的诊断和治疗，从而改善结果。

四、阴道出血的CS

2015年国际产科麻醉杂志上英国皇家康沃尔医院发表的一项观察性研究[8]，比较了阴道出血在洗涤后和剖宫产手术洗涤后的血液质量，发现两者无太大差异。阴道出血是否能回输主要考虑细菌污染的问题。该项研究提示，洗涤后阴道出血后仍有细菌存在，剖宫产术野血洗涤后也有细菌存在，但这些细菌的污染量和刷牙后出血引起的少量菌血症相似，无需过度顾虑。

同期国际产科麻醉杂志也发表了一个编者按[9]，提出阴道出血是否该开始考虑应用CS，答案是肯定的。因目前多主张行阴道分娩，孕妇多是选择经阴道分娩，阴道分娩过程中发生出血的情况随之增多，应考虑如何将这部分出血回收从而减少异体输血率。2022年Transfusion杂志发表了匹兹堡大学关于阴道出血CS的系列病例报道[10]，包含了64例阴道出血CS，其失血量的中位数为2175（1500-2250）ml，有89%的病例大于1000ml，患者平均接受的自体血液为384（244-520）ml，未观察到直接不良事件。64例中有18例（28%）分娩前就计划行CS，包括分娩前凝血功能障碍、有产后出血病史、分娩前处于贫血状态等，这些可以作为今后行阴道分娩CS的参考。研究总结阴道出血CS是一种可行的、合理的治疗严重产科出血的方法。研究中自体血采集容量的变异很大，反映了产房采血标准化方案的缺乏。

随后一期Transfusion杂志介绍了同一批学者实施阴道出血CS的方案[11]，强调了两方面内容。一是将羊水和血液区分开，二是如何在产房中设置简单的回收血液的装置，使之处于备用状态，一旦阴道出血达到一定量后，再将血液回输机推过来进行血液处理。那么，如何将羊水和血液区分开？胎儿娩出前，可先放置第一个臀下垫，胎儿娩出后，羊水基本已排出，可放置第二个臀下垫，臀下垫应带有储存阴道出血的设计。

五、我院CS工作：从产科到妇科

我院从2015年12月开始开展CS。截止至2021年12月底，一共回收6124例，实际回输2301例，其中产科回输1568例，期间未发现存在安全问题。2017年我院对产科CS进行总结，认为剖宫产术中应用CS是安全和有效的，可减少异体输血量及其相关并发症，并有利于术后康复。结合上海的收费标准，当需要的输血量≥4U时，选择CS有利于降低输血费用。

我院CS始于产科，且相当长时间局限于产科行剖宫产手术中，主要原因是麻醉医生和妇科医生对CS的认识不足。2019年底我科积极开展宣教，并在2020年抓住契机，因新冠疫情爆发，血库告急，我院得以让CS在妇科手术中得到充分开展。

六、肿瘤手术可以行CS吗？

2018年英国指南[12]提出，减少异体输血和/或避免术后贫血，是实施CS的指征。指南强调，在肿瘤或感染手术中使用CS时，应向患者解释其潜在的风险和益处，获取知情同意。此外在肿瘤手术及从受污染的手术区域CS再输注时，应考虑使用白细胞滤器。目前国内因各种顾虑未在肿瘤手术中开展CS。英国的指南在阐述为何肿瘤手术可以实施CS时提到三方面的考虑，一是循环肿瘤细胞本身就已存在于患者的血液中，CS不会显著增加循环肿瘤细胞的量。第二白细胞滤器可以显著降低甚至去除循环肿瘤细胞的量。此外，CS可以减少异体血输注的危害。异体血输注会明显降低患者的免疫功能，可能增加肿瘤转移或复发的风险。行CS可减少异体输血量，从而保护患者的免疫功能。国内虽未将CS应用于肿瘤患者，但若面临大出血，且血库告急，可考虑应用CS，挽救患者的生命。

参考文献：

 1. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a  systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. LANCET 2016, 388(10053):1775-1812.

 2. Reale SC, Easter SR, Xu X, Bateman BT, Farber MK: Trends in Postpartum Hemorrhage in the United States From 2010 to 2014. ANESTH ANALG 2020, 130(5):e119-e122.

 3. Rong X, Guo X, Zeng H, Wang J, Li M, Wang Y: The safty profile of blood salvage applied for collected blood with amniotic  fluid during cesarean section. BMC Pregnancy Childbirth 2022, 22(1):160.

 4. Sullivan IJ, Ralph CJ: Obstetric intra-operative cell salvage: a review of an established cell salvage  service with 1170 re-infused cases. ANAESTHESIA 2019, 74(8):976-983.

 5. Wong CA, Toledo P: To salvage (routinely) or not to salvage: that is the question. ANAESTHESIA 2019, 74(8):957-960.

 6. Khan KS, Moore P, Wilson MJ, Hooper R, Allard S, Wrench I, Beresford L, Roberts TE, McLoughlin C, Geoghegan J et al: Cell salvage and donor blood transfusion during cesarean section: A pragmatic,  multicentre randomised controlled trial (SALVO). PLOS MED 2017, 14(12):e1002471.

 7. Klein AA, Bailey CR, Charlton AJ, Evans E, Guckian-Fisher M, McCrossan R, Nimmo AF, Payne S, Shreeve K, Smith J et al: Association of Anaesthetists guidelines: cell salvage for peri-operative blood  conservation 2018. ANAESTHESIA 2018, 73(9):1141-1150.

 8. Teare KM, Sullivan IJ, Ralph CJ: Is cell salvaged vaginal blood loss suitable for re-infusion? INT J OBSTET ANESTH 2015, 24(2):103-110.

 9. Wilson MJ, Wrench IJ: Cell salvage for vaginal delivery - is it time we considered it? INT J OBSTET ANESTH 2015, 24(2):97-99.

10. Phillips JM, Tamura T, Waters JH, Larkin J, Sakamoto S: Autotransfusion of vaginally shed blood as a novel therapy in obstetric  hemorrhage: A case series. TRANSFUSION 2022, 62(3):613-620.

11. Phillips JM, Sakamoto S, Buffie A, Su S, Waters JH: How do I perform cell salvage during vaginal obstetric hemorrhage? TRANSFUSION 2022, 62(6):1159-1165.

12. Klein AA, Bailey CR, Charlton AJ, Evans E, Guckian-Fisher M, McCrossan R, Nimmo AF, Payne S, Shreeve K, Smith J et al: Association of Anaesthetists guidelines: cell salvage for peri-operative blood  conservation 2018. ANAESTHESIA 2018, 73(9):1141-1150.

· 专家简介 ·  

黄绍强，主任医师，副教授，硕士研究生导师

复旦大学附属妇产科医院麻醉科主任

现任中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员，中国医促会区域麻醉学会常委，中国妇幼保健协会麻醉分会常委，中国医师协会分娩镇痛专家工作委员会委员，上海市麻醉学会委员，上海市中西医结合学会麻醉与疼痛学分会常委，上海市麻醉医师协会委员。

主要研究领域包括产科麻醉的基础与临床、麻醉药药理学等。以第一作者或通讯作者在SCI期刊发表英文论文40余篇，在中文核心期刊发表论文100余篇。主译或主编产科麻醉专著3部，参编专著10余部。

从事临床麻醉工作近30年，在妇产科麻醉及危重症治疗方面积累了丰富的经验。

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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医学审核：马丽云博士

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱