快报 | 耐多药中耳结核一例

第一作者及单位：曹探赜，武汉市肺科医院呼吸与危重医学科

通信作者及单位：杜荣辉，武汉市肺科医院呼吸与危重医学科

Multidrug-resistant tuberculosis in middle ear: A case report

Tanze Cao , Xiuping Liu , Chengqing Yang  Chunlin Mei , Jiali Ou , Ronghui Du 

J  Clin Tuberc Other Mycobact Dis ，2023，31：100355

doi：10.1016/j.jctube.2023.100355

背景

结核病仍然是发展中国家的常见疾病。肺外结核约占结核病的15%，多累及淋巴结，其次累及胸膜等，结核性中耳炎于1953年被首次报道，目前发病率为0.05%～0.9%。原发耐多药结核以中耳作为首发部位罕见，无较准确的发病率，对于耳鼻喉科以及结核科医生均是一种严峻的挑战，如何及时确诊耐多药结核性中耳炎是面临的问题。

病例介绍

患者，女，25岁，护士，右耳流液伴咳嗽半年，曾考虑中耳炎，反复抗炎治疗，既往史无特殊，查体:右侧外耳道可见水样分泌物.检查：血γ-干扰素释放试验（+）。耳内窥镜检查：右鼓膜充血肿胀，紧张部穿孔（图1A）。颞骨CT平扫提示右侧中耳乳突炎（图1B）。肺部CT提示右肺上叶及左肺下叶结核（图1C）。听力检测：右耳听力下降（图1D）。耳道分泌物抗酸染色（-），结核DNA：1.0×106cp/ml, 诊为肺结核并中耳结核，予以抗结核（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇）、护肝治疗，症状减轻。经查耳道分泌物GeneXpert检测利福平耐药，耳道分泌物线性探针反向杂交检测:异烟肼、利福平耐药、基因氟喹诺酮耐药基因突变检出阳性。肺泡灌洗液抗酸染色（-）， 肺泡灌洗液GeneXpert检测利福平耐药。中耳MRI平扫提示中耳内异常信号影，多为肉芽肿性病变（图1E）。颅脑增强MRI未见异常。气管镜检查提示主气管结核（图1F）。最终诊断为中耳结核，肺结核并支气管结核 ，耐多药结核。调整抗结核方案（利奈唑胺+环丝氨酸+丙硫异烟胺+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+贝达喹啉）。该患者抗结核治疗12个月后症状、体征缓解，影像学病灶吸收、细菌学转阴。

图1  病例的临床检查

讨论

结核病对于医生来说并不陌生，但原发耐多药结核以中耳作为首发部位罕见，其发病机制仍有争议，通常认可三种感染途径：①结核病灶血行播散传播至中耳；②鼓膜穿孔经外耳道直接种植；③空气中结核杆菌通过咽鼓管传播至中耳。本病支气管镜检查提示主气管结核（中段），而其他气管及支气管均未发现气管结核改变，气管结核病理常提示气管结核为细支气管往段叶支气管侵犯，即由“树叶，小树枝逆行破坏树干”，结合耳道分泌物及肺泡灌洗液结核培养结果一致性，考虑本病例传播途径可能为鼓膜穿孔经外耳道直接种植，而肺结核极可能为中耳结核通过咽鼓管传播肺而继发感染 

结核性中耳炎典型临床特征为无痛性耳漏、多发性鼓膜穿孔、中耳和乳突肉芽肿、进行性听力损失、面神经麻痹及常规抗生素使用治疗无效。本例以无痛性耳漏为首发症状，其他症状除外面神经麻痹均随着病程进展相继出现。据文献报道约半数的结核性中耳炎合并肺结核。本例为结核性中耳炎合并支气管结核与文献报道一致。然而部分结核性中耳炎患者不合并肺结核，且其临床不具特异性，因此常出现诊断延误。

影像学对于结核性中耳炎的早期诊断非常重要，颞骨CT扫描典型影像特征：可见软组织影充盈整个鼓室和乳突腔，有骨质破坏吸收，残存的骨质边缘呈现锯齿状或鼠咬状，且骨质破坏是无组织新生反应，呈弥漫性病变，如有死骨形成。本例CT扫描与上述描述基本一致，但未见骨质破坏及死骨形成，可能与患者病程较短及抗生素使用控制病情相关。另外，影像学本身存在“同影异病”，“异病同影”的情况，影像学更多起提示作用。

PCR技术因其快速、自动化、极具有特异性灵敏性检出结核及利福平耐药等优势，成为确诊该病的首选，根据Cousins等的说法，PCR的敏感度为98.2%，特异度为97.4%,所以对于带菌量少的肺外结核病诊断尤为重要。线性探针杂交技术对快速诊断耐药结核病具有重要意义。中耳肉芽组织病理学结合细菌学检查对于诊断有极大的意义，但不易取到理想的病理组织，从而难以检出结核。

结核性中耳炎的治疗以全身抗结核治疗为基础，结合局部抗结核、手术等治疗。当抗结核治疗无效或出现耳源性颅内外并发症时才需手术治疗。本病例提示为耐多药结核，耳道引流尚通畅，无颅内外感染征象，仅采取耐多药抗结核方案治疗。该患者全身抗结核治疗后病情得到控制。

综上，耐多药结核性中耳炎的误诊误治的可能原因：①耐多药结核性中耳炎临床罕见，对此病的认识不够；②临床表现无特异性；③耳分泌物抗酸染色的阳性率低，综合医院未开展结核菌分子生物学技术；④对其发病机制并不十分明确⑤目前尚无相关的诊疗指南或共识。

《临床结核病和其他分枝杆菌疾病》（J Clin Tuberc Other Mycobact Dis）发表的这篇耐多药中耳结核的临床病例，通过对其临床特点、影像学、分子生物学，病理学以及诊疗过程，分析可能的误诊原因。本文仅仅是一例罕见肺外结核，从临床应用来看绝大多数医生可能都不会遇见，是乎“得不偿失”，但从本病例中反复咀嚼，细细品尝，便觉得内有乾坤。近年越来越多的少见、罕见病逐渐报道，难道是现在“稀奇古怪”病变多？显然不是！医学技术的不断进步解决了现实问题、也扩展未知空间，人民群众对健康的持续要求才是“始作俑者”。作为一名医师学会心存敬畏、与时俱进、积沙成塔才是个案报道意义。

言归正传，本文对于耐多药结核性中耳炎总结：（1）当中耳炎常规治疗症状无好转或反复；典型影像学改变，应怀疑结核性中耳炎；（2）分子生物学技术对于结核早期确诊具有重要意义；（3）应考虑结核经耳道感染肺结核可能，及时复查胸部CT、支气管镜；（4）针对性抗结核治疗是耐多药结核性中耳炎治愈的保证。本病只是个案存在局限性，耐多药结核性中耳炎发病率，传播途径，发病机制以及治疗中是否手术以及手术时机选择等都有待进一步证实。

注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社的观点

供稿：曹探赜

编辑：于菲

审校：范永德

发布日期：2023-04-07

打赏