血净打工人 | 透析导管接头那些事儿

【引言】导管相关性血流感染可以说是导管最严重的的并发症，当难以控制的感染发生时，拔除是更好的办法。肾友守护者的工作在保证临床工作顺利进行的同时，尽最大努力避免不良事件发生，让患者获得更大的临床受益。让我们一起跟随小编一起来学习导管接头的相关知识吧！

导管接头定义     

导管是指中心静脉导管（CVC）

接头：指与血路或导管帽相连的中心静脉导管末端     

导管帽：指旋进并封闭中心静脉导管接头的装置

支管：指从患者身体延伸出来到导管接头的部分 

血路：指连接患者中心静脉导管与透析器的体外循环管路的动脉端和静脉端。

中心静脉导管接头擦拭消毒方案

常规手卫生并带清洁手套（最好无菌手套） 

评估导管，检查导管接头有无破裂，脱落，损害等情况 

在去掉导管帽前，注意导管夹是否关闭：没有关闭及时夹闭，不要让无导管帽的导管失去控制，要控制在视线范围内      

选择适宜的消毒剂消毒导管接头：用力彻底擦拭导管接头的侧面和末端，确保去除所有残渍，手持导管应自然待干（也可放在无菌的纱布内）。        

导管处于无菌状态：一旦消毒，不能使导管接触非无菌表面。     

用无菌技术将血路末端与中心静脉导管相连接断开透析管路前：确保导管夹一直夹闭（也应确认夹子夹闭位置是否正确）         

下图来自中国血液透析用血管通路转接共识       

导管接头尽可能短的时间处于开放状态。 现已不推荐）如果是用胶带固定导管帽，应使用警示标志。     

纱布包裹前确保导管仍然处于夹闭状态。 消毒后，手持导管直至消毒剂彻底干燥。     

如果患者必须断开血管路的连接和再次血液循环，也必须消毒导管接头和体外循环管路的末端任何时候患者的回路（循环）被断开时必须遵循无菌技术完成这些操作，应尽量减少患者导管与血液循环管路断开的次数         

导管接头的研究，仅供参考     

导管相关性感染是中心静脉置管最主要及最常见的并发症之一，也是血液净化的主要并发症。通常是导管接头污染、治疗时导管与外界相通所致。细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等，微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致；另一方面置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关         

1、季明慧等研究发现：在股静脉留置双腔导管血透患者中使用可来福无针密闭式输液接头封管可减少导管堵塞率、降低导管相关感染率。可来福无针密闭式接头内径2mm, 最大流量350ml/min可保证透析时的血流量需求。封管时无需使用钢针，加强了职业防护。可来福无针密闭式输液接头在封管时可直接连接注射器乳头，无需使用钢针，可避免医务人员针刺伤而造成的血源性疾病传播的发生，保护了自身安。简化工作程序，提高工作效率。肝素帽组患者每次透析后需重新消毒导管，更换肝素帽封管，增加了工作负担；而可来福组患者每次透析结束后无需再次更换，提高了工作效率。可降低堵管率和导管相关感染率，延长导管放置时间，减轻病人多次置管痛苦。     

2、王沙沙等研究发现：使用分隔膜无针密闭式输液接头降低导管破裂或腐蚀、出血及空气栓塞的发生率；使用前后对治疗中血流量无影响。护士在进行中心静脉导管操作过程中，导管口与外界环境直接相通，只靠导管上的夹子起到与外界的隔绝作用，如不小心夹子被打开就会发生失血或空气栓塞情况；这就要求必须保证导管处夹子的打开与关闭和导管口回抽血液的注射器达到很好的配合，时刻保持高度警惕，才能避免以上事件的发生。         

分隔膜无针密闭式输液接头的应用避免了这一现象的发生，它采用分隔膜密闭式设计，分隔膜在与注射器连接时与导管管腔相通，在拿掉注射器的瞬间分隔膜自动关闭，从而直接隔绝了导管管腔与外界环境，避免了出血或空气栓塞的发生         

美国疾病控制预防中心认为，CVC导管口维护不当、消毒不彻底可导致导管内微生物定植，且随着导管留置时间的延长，由导管接口入侵的细菌感染概率明显增大，甚至发生CRBSI，危及患者生命安全。         

分隔膜密闭式无针接头表面光滑，与透析导管相连时液体通路笔直顺畅，能有效的降低导管相关血行感染的风险，且已有相关报道称[2]使用密闭式输液接头能降低导管相关血流感染的发生率         

血液透析时建立体外血液循环通路，血流量是保证患者顺利治疗的关键，2014血管通路专家共识指出，中心静脉导管的使用血流量小于200ml/min定义为导管功能不良，治疗中血流量不足，会造成血液透析管路凝血，患者透析充分性下降情况发生；长期血流量不足，会导致患者出现各种并发症，严重影响患者的生存质量。      

王沙沙研究发现：血液透析时，CVC使用Q-Syte TM 分隔膜无针密闭式输液接头对患者治疗中血流量影响无统计学意义(P>0.05) 。

【明确几个标准】来自王沙沙等研究，仅供参考         

1 导管相关性血行感染(catherer-related bloodstream infection,CRBSI)临床诊断标准：导管留置患者有菌血或真菌症，有感染的表现且排除其他感染源，至少外周血标本有1次阳性结果，且符合以下至少1条：(1)导管半定量或定量细菌培养阳性，同时导管内血与外周血细菌培养一致；(2)中心静脉导管和外周静脉血培养阳性，且导管内血培养菌落数至少5倍于外周血；(3)导管内血至少比外周血提早2小时培养出细菌。     

2 出血的标准：操作时中心静脉导管与透析管路连接或断开时从导管口流出血量大于5ml、治疗过程中各种原因导致导管口与透析管路连接处失血量大于5ml。

3 空气栓塞标准：明确有气体进入导管内，且患者出现胸部不适、呼吸困难、咳嗽、烦躁、甚至昏迷的临床表现。

4 导管口破裂及腐蚀的标准：导管口有缺损或裂缝以及颜色改变   

3、每次治疗时进行导管接头清理  

清理时机：导管上机连管前需要彻底清洁，封管前盖肝素帽之前需要彻底清洁。    

【参考】

[1]徐佳美, 应波, 张红梅, 等.血透病人中心静脉置管感染原因分析及护理对策[J].实用护理杂志, 2001, 17 (11) :22.

[2]王沙沙,马志芳,龙玲玲,王远大,丁正婷.分隔膜无针密闭式输液接头在血液透析中心静脉导管中的应用及临床观察[J].中国血液净化,2019,18(11):780-782.

[3]季明慧.可来福接头在43例股静脉留置双腔导管血液透析中的临床观察[J].中国民族民间医药,2014,23(17):44-45.

[4]张丽红,王薇.210例重症患者中心静脉置管发生感染的原因分析及护理对策[J].中国现代医生,2015,53(05):138-141.

[5]王玉柱等，中国血液透析用血管通路专家共识第二版

[6]美国CDC导管接头消毒意见

【声明】本文旨在分享理论知识，不作为临床建议，仅供参考，如有临床实际问题，我们可讨论，实际需要遵循本临床中心处理意见！

【小编寄语】

导管接头，透析日上机连管前进行彻底清洁，更需要保持。      

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