图文详解 | 腰椎后侧入路

腰椎后侧入路在腰椎手术中最为常用，除了可以显露马尾和椎间盘外,还可以显露脊柱的后侧附件—棘突、椎板、关节突关节和椎弓根。手术入路通过中线，可以向近端或远端延长。

腰椎后侧入路主要应用于以下手术：

1. 突出椎间盘的摘除。

2. 神经根的探查。

3. 脊柱融合。

4. 肿瘤切除。

患者体位

腰椎后侧入路可以在以下两种体位显露:

1. 将患者置于俯卧位，长枕垫置于患者身体下，使患者腹部避免受压，以减少脊髓周围的静脉灌注，使之直接流入下腔静脉（图6-1A )。

2. 将患者置于侧卧位，患侧在上。患者屈髋屈膝使脊柱前屈，以使棘突间隙增大。确认患者的病变节段在手术床的腰桥处，将手术床腰桥处摇起，使患者保持侧屈体位，以便使上方的椎间隙增宽。该体位的优点在于：手术医生可以坐位行手术；术中出血可以流向手术野之外（图6-1B)。

对于上述两种手术体位，最好应用冷光源头灯照亮脊髓周围结构。

 图6-1A. 腰椎后侧入路体位。B. 也可采用患侧在上的侧卧体位。

体表标志与切口

体表标志

棘突：易于触及。需要注意的是髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。

切口

沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定(图6-2 )。

 图6-2沿棘突连线作后正中纵行切口，骼峤最高点连线对应的是L-L椎间隙。

神经间平面

神经间平面位于两个椎旁肌（竖脊肌）之间，每一节段接受腰神经根后支的一个节段神经支配。

浅层显露及危险

切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。 用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌（图6-3)，显露棘突、椎板及关节突关节。 对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌（图6-4 )。

图6-3逐层切开脂肪和筋膜层,直至棘突。于骨膜下剥离椎旁肌。

图6-4自棘突和椎板骨膜下剥离椎旁肌直至关节突关节。

如果有继续向外侧显露的必要，可以自上关节突和下关节突上剥离关节突的关节囊，操作时由内向外剥离关节囊，经过下关节突的后方；继续到下关节突更外侧的乳突尖。如果必须要到横突，继续沿上关节突向外侧剥离，至横突（图6-5)。

图6-5继续向外侧剥离,自上、下关节突剥离关节囊。将Taylor牵开器放在上关节突外侧，以此为支点以便更好地牵开椎旁肌。注意在剥离椎旁肌过程中勿损伤腰血管的分支,以免引起出血。

在关节突关节附近，两个横突之间的区域是供应椎旁肌的血管区域。当向外侧剥离时，这些血管的分支常常出血，用电烧灼这些血管可以止住这些出血，需要注意的是，腰神经的后主支与这些血管伴行。由于这些神经分支是节段性地支配相邻的椎旁肌，所以这些神经的损伤不会造成椎旁肌的完全失神经支配(见图6-5)。

深层显露及危险

用刮匙或尖剥离子切除下椎板上面的黄韧带止点。 在黄韧带下，可见硬膜外脂肪和蓝白色硬膜。 钝性剥离，仔细向下至椎管的前壁，向内侧牵开硬膜和神经根(图6-6~10)。

图6-6切断下方椎板上缘的黄韧带起点,去除黄韧带。

 图6-7A.在切开的黄韧带边缘插人钝性剥离子;B.用Kerrison咬钳去除椎板的远端,注意黄韧带起于上椎板下表面的1/处;C.在椎板下面黄韧带的止点处,去除其抵止的椎板和残余黄韧带。

△ 图6-8在黄韧带下,可见硬膜外脂肪和蓝白色硬膜。辨认神经根。注意覆盖硬膜表面的静脉。

 图6-9钝性剥离,仔细沿硬膜外侧向下剥离,直至椎管前壁。显露椎间隙的后侧。

图6-10断面显示牵开硬膜囊,见突出髓核压迫神经根。

必须仔细辨认每条神经根并予以保护。手术野向外显露越多，也就越容易辨认神经根，牵开它就可以显露椎间隙。如果需要显露的范围较大，那么可以切除所累积椎体的远端椎板。

在钝性剥离显露椎间盘时，神经根和椎管前壁周围的静脉丛比较容易出血（见图6-10)。当遇到此处的出血时，可以用凝血酶浸泡的明胶海绵或棉片填塞止血；也可以应用双极电凝止血，但须注意勿损伤周围的脊髓和神经根。如果操作时将器械穿过纤维环的前部，那么有可能损伤骼血管（见图6-22 )。

图6-22牵开后腹膜,显露主动脉分叉和腔静脉，结扎骶正中静脉。辨认骶骨岬和主动脉分叉表面的骶前副交感神经丛。

如何扩大切口

局部措施

1. 为更好地显露硬膜囊、神经根及椎间盘，可以去除部分下椎板的上缘和上椎板的下缘；也可以去除部分关节突关节。需要注意的是去除骨组织比过度拉开硬膜囊和神经根更安全。如果切口比较紧，可以继续剥离显露节段上方和下方的椎旁肌，使肌肉更容易拉开。

2. 如果需要显露脊柱后柱的其他结构，可以尽可能地向外侧剥离直至横突为止。完全的外侧剥离需要显露关节突关节和横突，这样有利于必要时行关节突关节融合和横突间融合（见图6-5)。

延长措施

为延长显露范围，可以向近端或远端延长皮肤切口，然后剥离脊柱后方肌肉，延长切口可以从C1至骶骨。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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