地塞米松在关节置换术与关节镜手术围术期中的应用及研究进展

韩辉，潘恩豪，高顺照，卢伟杰 

广州医科大学附属第一医院骨科（广州 510120）

通信作者：卢伟杰

关键词：地塞米松；关节置换术；关节镜手术；围术期

引用本文：韩辉, 潘恩豪, 高顺照, 卢伟杰. 地塞米松在关节置换术与关节镜手术围术期中的应用及研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 365-370. doi: 10.7507/1002-1892.202212058  

摘　要

目的 

综述地塞米松在关节置换术与关节镜手术围术期中的应用及研究进展。

方法 

广泛查阅国内外相关文献，系统阐述地塞米松在关节置换术与关节镜手术围术期中的应用现状和治疗效果。

结果

研究表明术前或/和术后24～48 h静脉注射10～24 mg地塞米松可降低髋、膝关节置换术后患者恶心呕吐发生率和阿片类药物用量，安全性高。关节镜手术中，于神经周围联合注射局部麻醉药物及4～8 mg地塞米松，可延长神经阻滞持续时间，但术后镇痛效果尚有争议。

结论 

地塞米松在关节与运动医学领域应用广泛，具有镇痛、止吐、延长神经阻滞时间等作用。未来需加强其在肩、肘、踝关节置换术及关节镜手术中应用的高质量临床研究，并重点关注地塞米松长期安全性。

正　文

关节置换术和关节镜手术是关节与运动医学领域中的两大类手术。前者是终末期骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病的终末治疗方案，后者则广泛应用于前交叉韧带断裂、半月板损伤、肩袖损伤等运动损伤疾病的治疗。关节置换术及关节镜术后疼痛是一个临床棘手问题，如处理不当可能发展为持续性疼痛，导致患者关节功能恢复延迟、经济负担增加等问题[1-2]。术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）也是常见问题，会影响患者恢复，降低患者手术满意度[3]。因此，缓解术后疼痛和预防PONV是促进患者术后恢复的主要因素。

糖皮质激素可通过抑制前列腺素合成来减轻疼痛和炎症，并通过其外周和中枢的抗炎或膜稳定作用预防PONV。同时，它也被证明可以减少损伤神经的自发性放电，从而减轻神经病理性疼痛[4-5]。因此，糖皮质激素被广泛应用于骨科手术围术期中，以降低术后疼痛和炎症标志物，防止PONV发生[6-7]。近年来，关节置换术和关节镜手术中常用的糖皮质激素类型为地塞米松。它是一种人工合成的长效糖皮质激素，有多种剂型，易透过胎盘屏障，具有抗炎、抗毒素、免疫抑制、抗休克等作用。但因为可能存在切口愈合延迟、感染和高血糖等问题，其安全性和有效性仍存在较大争议[8]。现对近年来国内外关节与运动医学领域中地塞米松临床研究进展进行总结，以期为临床合理应用地塞米松提供参考。

1、地塞米松在关节置换术中的应用

1.1   膝关节置换术

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种治疗终末期骨关节炎以及其他关节疾患的常用术式。全世界范围内，每年TKA手术超过100万例，随着人口老龄化，预计该数据将显著增加[9]。地塞米松在膝关节置换术中的应用已较广泛，可以减轻患者术后疼痛，降低PONV发生率[10]，但最佳给药途径、剂量及安全性仍有争议。

学者们就地塞米松在TKA术中给药剂量和时机进行了大量临床研究。丹麦一家研究机构将485例TKA患者随机分为3组：DX1组（地塞米松24 mg+安慰剂）、DX2组（地塞米松24 mg+地塞米松24 mg）、DX3组（安慰剂+安慰剂），评估患者术后48 h内吗啡消耗量和术后疼痛程度。结果显示与DX3组相比，DX1组及DX2组TKA术后吗啡消耗量均减少，术后24 h内疼痛明显减轻，但24～48 h内只有DX2组疼痛减轻，说明地塞米松可以减轻TKA患者术后疼痛并呈一定剂量相关性[11]。Chan等[12]的研究发现TKA术前给予地塞米松可减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用量，增加股四头肌力量以及患者步行距离，提高整体恢复质量，而且该效果具有一定剂量依赖性。Lei等[13]研究了TKA术中地塞米松最佳剂量方案，结果显示地塞米松在镇痛、止吐和抗炎作用方面具有短期优势，单次术前高剂量（20 mg）应用疗效优于围术期两次低剂量（10 mg/次）应用。上述研究表明，TKA手术前后给予地塞米松患者均能获益，并且效果具有一定剂量相关性。

为了降低TKA术后阿片类药物的使用量，减少不良反应发生，临床开始将地塞米松与其他药物联合应用，以期达到更好的镇痛效果。Eckhard等[14]研究了不同剂量地塞米松和加巴喷丁对TKA术后阿片类药物使用的影响。结果表明，与低剂量地塞米松（4 mg/d，持续2 d）联合加巴喷丁（600 mg/d，持续1周）相比，高剂量地塞米松（10 mg/d，持续2 d）联合加巴喷丁（每8小时给予300 mg，持续1周）可显著降低阿片类药物使用量。但是，有研究发现地塞米松联合其他局部镇痛药的镇痛效果欠佳[15]。该研究将地塞米松加入TKA局部浸润镇痛混合物中，发现给予8 mg地塞米松不能降低术后24 h吗啡消耗量，但在早期镇痛、早期功能、住院时间以及术后恶心程度改善方面有一定优势。

目前，对于TKA术中地塞米松的最佳给药途径也未明确。Li等[16]研究证实关节周围注射地塞米松在TKA术后早期疼痛管理和膝关节肿胀方面具有优势，而静脉注射在降低血液炎症指标（C反应蛋白、IL-6等）和预防术后PONV方面更有效。另一项前瞻性随机对照研究提示，单次低剂量静脉注射或关节周围注射地塞米松在TKA术后24 h内均可产生类似的镇痛作用，且不会引起明显切口并发症，但局部注射止吐作用较弱[17]。上述研究提示地塞米松局部应用或静脉注射各有利弊，目前尚缺少将两者联合应用并探讨其最佳给药时间和剂量的临床研究。

由于地塞米松的免疫抑制和升血糖作用，人们一直担心其在膝关节置换术中应用的安全性。Vuorinen等[18]通过对18 872例患者进行分析，发现单次给予5～10 mg地塞米松不会增加术后假体周围感染发生率。低剂量地塞米松可以安全用于预防术后PONV，并能作为TKA患者多模式镇痛的一部分。Gasbjerg 等[11]也发现术前和术后分别给予24 mg地塞米松与患者术后3个月内出现的严重不良事件（感染、血栓等）无明显相关性。一项回顾性研究探讨了地塞米松与TKA或人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）患者围术期血糖水平之间的关系，结果显示尚无充分证据支持术后血糖水平升高（>200 mg/dL）与围术期给予地塞米松存在关联[19]。Chan等[12]发现术前给予16 mg地塞米松，患者可出现一过性血糖升高，但与切口感染无相关性。类似的，Park等[20]的研究提示接受TKA的糖尿病患者在手术日及术后第1天静脉注射地塞米松（5 mg/次），术后血糖水平仅短暂升高。这些研究表明，TKA围术期早中期应用地塞米松具有较高安全性，但目前仍缺少长期随访（>3个月）研究数据及地塞米松的临界安全剂量。见表1。

1.2   髋关节置换术

髋关节置换术是治疗晚期骨关节炎和其他髋关节疾病最有效术式，国内外开展较广泛，技术比较成熟。与膝关节置换术类似，地塞米松在髋关节置换术中也得到广泛应用。

地塞米松在THA中的最佳剂量及给药时机尚无统一标准。一项随机对照试验显示THA术后额外给予地塞米松可以发挥持续缓解疼痛和控制炎症作用，此外3剂方案（术前及术后24、48 h各给予10 mg地塞米松）在镇痛和抗炎作用方面比2剂方案（术前和术后24 h给予10 mg地塞米松）更有效[21]。另一项研究发现与2剂方案相比，3剂方案（麻醉诱导前以及第1次给药后3～4 h、24 h）可进一步缓解术后疼痛，改善术后恶心程度，提供额外炎症控制，增强髋关节活动能力，并缩短 THA术后住院时间，且未出现明显并发症[22]。这两项研究提示多次低剂量给予地塞米松方案疗效更优。类似的，Lucero等[23]发现与只在麻醉诱导时给予1次地塞米松相比，术后8 h额外给予1次地塞米松可显著减轻原发性THA患者术后疼痛、减少曲马多消耗、缩短卧床时间和住院时间。另一项随机盲法安慰剂对照试验也发现，分次低剂量给药在减轻疼痛和炎症以及增加关节活动度方面优于单次高剂量给药，且患者满意度更高[24]。这与在TKA中的应用研究结果稍有不同[13]。以上研究表明，手术前后分次低剂量给药方案优于单次高剂量给药，且多数研究中地塞米松单次给药剂量集中在10 mg左右，最长给药时间不超过术后48 h，但此种方案可能带来的切口感染、延迟愈合等并发症仍需关注。

局部浸润镇痛方法在THA中广泛应用，联合地塞米松也成为研究热点。El-Boghdadly等[25]的研究发现，在局部浸润镇痛混合物中添加8 mg地塞米松不会减少术后24 h内吗啡消耗量（主要结局指标），在髋关节功能评分方面与对照组相比也无显著差异，仅观察到接受地塞米松治疗的患者在住院期间其他阿片类药物消耗减少，PONV发生率较低。这说明地塞米松局部应用未带来显著益处，有待进一步研究明确其局部使用的益处和潜在并发症。

除了研究地塞米松对THA术后的益处，部分研究团队还评估了其可能发生的不良反应。Lei等[26]发现围术期给予2次低剂量地塞米松（10 mg/次）可有效降低THA术后C反应蛋白和IL-6水平，与安慰剂组相比可更好地控制术后疼痛和PONV的发生，且不增加感染和胃肠道出血风险。另有研究发现，单次术中静脉注射地塞米松（8～10 mg）可降低患者再入院率，而且不会增加THA术后血栓栓塞事件或感染风险[27]。国外一项大宗病例研究也发现，给予低剂量地塞米松（5～10 mg）不会增加感染发生率[18]。有研究证实关节周围局部注射低剂量地塞米松（8 mg）不会增加局部切口感染、血栓等并发症[25]。以上研究表明，在THA围术期使用低剂量地塞米松具有一定安全性，但未来仍需进行更多临床试验来证实其长期安全性，尤其是对于糖尿病及免疫功能低下患者。见表2。

1.3   肩关节置换术

肩关节置换术是骨关节炎、类风湿性关节炎、复杂肱骨近端骨折、肩袖损伤等肩关节终末期疾病的治疗手段。肩关节置换术与髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但在实施数量及长期效果方面逊于后者。因此，目前仅有少量研究探讨了地塞米松在肩关节置换术中的作用。

Klag等[28]进行了一项前瞻性随机对照试验，研究了术后90 min内给予10 mg地塞米松对人工全肩关节/反肩关节置换术后疼痛、PONV以及住院时间的影响。结果显示给予地塞米松后患者术后24 h内阿片类药物需求减少，疼痛程度降低，并减少了止吐药的使用。这说明地塞米松是控制肩关节置换术后疼痛、PONV的重要多模式辅助药物。

另一项回顾性研究发现，在肩关节置换术围术期常规多模式镇痛方案（手术前后静脉和口服麻醉药物、加巴喷丁、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚和单次注射肌间阻滞）基础上，额外给予布比卡因局部注射联合地塞米松（8～10 mg）静脉注射，可减轻肩关节置换术后疼痛和缩短住院时间[29]。但这项研究并不能确定是布比卡因还是地塞米松的作用，抑或是两者共同作用。

2、地塞米松在关节镜手术中的应用

2.1   膝关节镜手术

地塞米松在膝关节镜手术中的镇痛作用尚不明确。一项膝关节镜手术治疗半月板损伤的双盲、随机、对照研究发现，与单独使用布比卡因相比，在布比卡因溶液中添加地塞米松或右美托咪定的术后镇痛效果更显著[30]。然而，另一项随机对照研究发现，术中静脉注射10 mg地塞米松对膝关节镜手术后48 h内的疼痛无明显缓解作用[31]。

另有学者研究了地塞米松用作局部麻醉的佐剂，能否改善膝关节镜手术中周围神经阻滞麻醉质量和持续时间。在一项随机对照试验中，对照组接受20 mL 0.5%布比卡因+2 mL生理盐水，地塞米松组接受20 mL 0.5%布比卡因+2 mL地塞米松（8 mg），结果显示在前交叉韧带关节镜手术内收肌管阻滞中加用地塞米松或布比卡因，可显著延长感觉阻滞持续时间、首次镇痛时间，提高患者满意度评分[32]。有研究发现在坐骨神经周围注射地塞米松可延长四重神经阻滞下的前交叉韧带重建术后镇痛时间，但其效果与静脉注射地塞米松无差异[33]。然而，Veneziano等[34]的研究发现在股神经阻滞后，神经周围或肌内注射地塞米松并不能改善未成年人膝关节镜术后疼痛程度。以上研究表明，地塞米松在膝关节镜手术后镇痛中的作用仍有争议，但局部使用可延长神经阻滞时间。

2.2   肩关节镜手术

有学者研究了地塞米松在肩关节镜手术中的作用。Holland等[35]通过一项随机对照试验，比较了地塞米松剂量和用药途径对肩关节镜手术中肩胛间臂丛阻滞持续时间的影响。结果显示与静脉注射途径相比，神经周围注射地塞米松可一定程度延长阻滞的平均持续时间，但与地塞米松剂量关系不大。另一项随机对照试验发现在肩关节镜手术中，通过静脉注射地塞米松及右美托咪定可以缓解患者术后疼痛，且术后第1天血糖未见显著升高[36]。总的来说，地塞米松在肩关节镜中的研究较少，在踝、肘、腕关节镜中的研究更少，这可能与临床此类手术应用有限有关。见表3。

3、展　望

目前，已有越来越多的研究证实地塞米松可以减轻髋、膝关节置换术后疼痛以及减少PONV的发生，且不良反应无显著增加。但在肩、肘、踝关节置换术中尚缺少高质量临床研究。同时，地塞米松在关节镜手术中的作用尚有争议。因此，未来仍需更多大样本、多中心研究进一步证实关节置换术及关节镜手术围术期应用地塞米松的有效性与安全性。

参考文献：略

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