【肾世图卷】肾脏和血栓性微血管病-1

结伴江湖行.....

1924年，Moschcowitz描述了一名16岁的女孩，她患有虚弱、苍白、紫癜和偏瘫，在14天后死于心力衰竭。尸检显示透明血栓存在于大部分器官(包括肾脏)的终末小动脉和毛细血管中。该报告首次描述了血栓性微血管病(TMA)

图示历史上TMA关键事件的时间表

TMA是一种病理性病变，其临床特征是存在微血管病性溶血性贫血(MAHA)、血小板减少症和缺血性器官损伤

肾脏是最常见的损伤器官，其他系统包括中枢神经系统、心血管和呼吸系统以及胃肠道也可能受到影响

TMA与显著的死亡率相关，早期诊断非常重要，及时启动支持性和特定治疗可以改变临床转归

01、分类

TMA的分类和命名法随着特征性内皮损伤和微血管血栓形成的分子机制的进展而不断发展

图示根据TMA基本原因的分类

表示TMA相关的病因总结

02、临床表现和实验室检查

TMA的临床表现反映了溶血和缺血性器官功能障碍，并取决于潜在的疾病病因

表示血栓性微血管病中报道的肾外表现

实验室特征

有血小板聚集和消耗引起的血小板减少症，以及外周血红细胞碎裂

乳酸脱氢酶升高是细胞裂解和组织缺血的结果

触珠蛋白低

直接抗球蛋白 (Coombs) 试验阴性(肺炎球菌HUS除外)

03、病理表现肾活检的必要性

当MAHA的血液学特征一目了然时，肾活检不是必需的，因为组织病理学不太可能提供TMA的确切原因

血小板减少和贫血使肾活检的风险增加

如病变局限于肾脏，则只能通过病理诊断

当临床表现不明确、对治疗无反应、肾损伤的可逆程度不明确或怀疑有第二种病理时，应考虑进行活检

组织病理学

1 光镜

急性TMA

肾小球

由于内皮下扩张、系膜溶解、内皮肿胀和肾小球毛细血管中的血栓，毛细血管壁明显增厚

存在核碎片，但没有明显的炎症

初步数据表明HUS血栓富含纤维蛋白，而TTP血栓富含血小板

可能存在纤维素样坏死。偶尔会出现罕见的新月形

可见碎片化的红细胞包裹在血栓、内皮下和系膜中

存在小动脉病变的情况下，下游肾小球表现出毛细血管缺血、萎缩

图示血管极纤维蛋白血栓。A：JMS染色中非嗜银嗜酸性物质。B：H&E染色中粉红色无定形物质

图A（H&E染色）和B（Masson染色）显示肾小球毛细血管腔内纤维蛋白血栓(白色箭头)。C：系膜溶解和核碎裂(黑色箭头)

肾小管间质

表现为急性肾小管损伤，其特征为上皮细胞简化和核异型反应

严重者可出现间质水肿和皮质坏死

血管

血管极附近的小动脉经常受到影响

内皮肿胀和管腔闭塞，内膜粘液水肿伴有裂细胞和血栓

纤维蛋白样坏死可能存在，但没有炎症浸润的证据

小叶间动脉和弓状动脉表现出相似的变化

慢性TMA

肾小球

GBM双轨征(由于内皮细胞损伤)

系膜扩张伴有系膜溶解

局灶节段性或全球性肾小球硬化

图示A：局灶节段硬化伴粘连(星号) B：GBM呈双轨征(白色箭头)

小管间质

多有肾小管萎缩和间质纤维化

血管

内膜纤维化，管腔变窄

图示血管内膜增厚水肿，纤维蛋白血栓沉积于血管壁

内膜纤维化，向心性层叠，导致“洋葱皮”外观

2 免疫荧光显微镜

肾小球和血管中的血栓呈纤维蛋白原阳性

肾小球中可能存在C3和IgM的非特异性截留

除非病因学与 SLE 等结缔组织疾病相关，否则不会出现免疫复合物沉积

3 电镜

急性TMA

毛细管腔显示内皮肿胀和窗孔消失

内皮下有截留的裂细胞和纤维蛋白类晶团聚体

系膜基质由于溶解呈透明

足细胞足突消失很常见

血栓显示血小板、纤维蛋白和红细胞的混合物

受影响的小动脉可见肌细胞变性。

慢性TMA

系膜和内皮下基质增加

肾小球基底膜呈双轨和系膜细胞插入

足细胞足突融合

图A：闭塞的毛细管腔内有毛细血管细胞、碎屑和纤维蛋白 B：内皮下增宽和GBM双轨征

图示A：GBM双轨征 B：毛细血管腔被纤维蛋白血栓堵塞，见纤维蛋白纤维的亚结构

04、诊断

图示TMA的诊断流程

05、治疗

表示常见TMA损伤的病理生理机制和相关的治疗策略

06、总结

图示血栓性微血管病(TMA)的诊断和治疗流程总结

TMA是在一系列危及生命的疾病

关于导致TMA的疾病特异性机制还有很多有待了解，但内皮损伤是TMA患者的一个核心特征

补体失调是许多与TMA相关的综合征的致病或适应不良特征，目前凝血和补体途径之间的串扰是一个正在研究的领域

高度靶向治疗要求快速准确的诊断；及时的基因和功能测试对于治疗方案越来越重要，更广泛地获得这些测试将有助于个性化护理

下期肾世图卷将逐一介绍不同病因的TMA的病理生理和治疗，敬请期待……

Ref

1 Am J Kidney Dis. 2022 Dec 10;S0272-6386(22)01056-3

2 N Engl J Med, 371 (7) (2014), pp. 654-666

3 Int J Lab Hematol. 2022 Sep;44 Suppl 1(Suppl 1):101-113

4 Clinical Journal of the American Society of Nephrology 13(2):p 300-317, February 2018

5 https://ajkdblog.org/2023/03/01/nephmadness-2023-thrombotic-microangiopathy-region/

6 https://www.renalfellow.org/2020/10/02/kidney-biopsy-of-the-month-thrombotic-microngiopathy/

by 肾世风云 · 钟钟

打赏