孙杰教授：围术期高危病人的鉴别与关注点

围术期高危病人的鉴别与关注点

孙杰教授

东南大学附属中大医院麻醉手术与疼痛管理科

一、病例分析

男性，72岁，发作性心悸半年，加重2天。

现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现心悸症状，伴胸闷，无胸痛、无晕厥、黑朦症状，持续时间5-10min左右，可自行终止，未予以重视，未行特殊诊治。上述症状反复发作，近2天心悸症状发作频率较前增加，性质同前，就诊于外院，完善24小时动态心电图：快速心房扑动，部分室性早搏；冠脉CTA检查示LAD近段非钙化斑块伴管腔中度狭窄；中段钙化斑块伴管腔轻度狭窄。就诊我院后，门诊以“心律失常”收住入院。

既往史：肝囊肿病史7年，血小板减少症病史3年。

诊断结果：房扑、室早、冠心病

TTE和TEE检查结果如下（通过超声排除左房血栓）：

CTA检查结果如下（排除左房血栓）：

ECG结果示：房颤

患者行手术射频消融术后未完全清醒，神志逐渐不清，HR 48-101次/分，BP 99-221 mmHg，RR：20-30次/分，给予硝酸甘油降压治疗，将患者送至CT室行颅脑CT检查时突发心跳骤停。经诊断，患者为大面积脑梗。

分析患者术后2h呼之不应的原因包括以下几方面：

麻醉药物残留

缺血至低血压、栓塞

神经源性

中毒、内环境

发表于JAMA上的研究表明，对于高风险患者行大手术时，个体化管理血压管理策略较标准血压管理策略对患者预后更好、可减少重要脏器功能不全和死亡率的发生率。

二、围术期高危患者

高危患者是一些具有某种危险性高的患者，包括生理、病理生理、心理和其他因素。围术期死亡率约0.5%-1%，而高危患者死亡率大大增加至5%-25%。术中突发情况包括低血压程度、低氧程度和其他因素。

麻醉风险的评估方法如下：

1. ASA分级

第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；围手术期死亡率0.06%-0.08%；

第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；围手术期死亡率0.27%-0.40%；

第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动；围手术期死亡率1.82%-4.30%；

第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；围手术期死亡率7.80%-23.0%；

第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人；围手术期死亡率9.40%-50.7%；

第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。

2.METs代谢当量

3.RCRI评分

肌酐大于2mg/dl

DM史

心衰史

胸外、腹外、血管手术

脑血管病或TIA

心肌缺血

4.Goldman评分

那么，哪些患者是高危患者？包括老龄、急诊手术、腹部大手术、头颈部手术、多脊髓阶段损伤、大血管手术、合并其他疾病、有中风、心衰等病史者。

围术期风险评估

是否是围术期高危患者，应考虑以下三个方面，包括术前预测＋手术创伤；术中发生高危情况；术后高危情况。

三、高危患者病例：全麻术后呼衰一例

男性，59岁，65kg，170cm，8月前贲门癌肝转移化疗后，既往高血压10年，硝苯地平控制可，陈旧性脑梗无后遗症。术前主要诊断为贲门癌伴肝内转移，胆囊阴性结石伴慢性胆囊炎。麻醉经过如下：

拟行手术：全胃切除伴食管空肠吻合术。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约100mL，清醒后患者安全返回病房。麻醉复苏时患者神志清楚，但出现低氧饱和度(面罩8L，SpO2 90%)、呼吸浅快、咳嗽无力、右侧呼吸音无、微弱。根据临床表现，给予患者利尿、咳嗽、翻身、拍背、排痰、涨肺、抬高上半身、等待药物代谢等处理。

患者出PACU时肌力尚可，咳嗽反应弱，翻身拍背排痰后，鼻导管吸氧（3L），PaO2 104mmHg，PaC02 25.7mmHg。

患者肌无力合并甲减，经过呼吸机治疗一周、补充激素、甲状腺素等，逐渐好转。

四、围术期高危患者

（1）急诊手术，如术前未知、术前合并心脏病、术前心功能分级低、术前呼吸功能不全、术前合并感染、术前内环境紊乱、术前滥用药、术前脆弱增加

（2）未充分准备的择期手术

（3）麻醉手术不稳定的患者，如麻醉过敏、麻醉中低氧血症、麻醉中严重低血压、大出血、损伤重要器官

（4）术后相关指证，如术后引流多、术后感染、误吸、发热、谵妄、坠床、疼痛、心绞痛、心律失常

围术期高危患者举例

（1）麻醉+监护相关

麻醉复苏要完善，镇静/肌松/镇痛

未苏醒

不能抬头、咳嗽

呼吸遗忘

疼痛

（2）外科+监护相关

术后引流偏多+监护不足

手术后腹部异常疼痛

术中出血后脑梗

声带手术后胸闷胸痛

冠脉支架外科手术后心梗

（3）举例

呼吸循环不稳定的病人：严重低血压(处理)、低氧血症(处理)

心脏大血管急诊病人：心梗、夹层动脉瘤、恶性心律失常

重要器官受损，如心衰、呼衰、昏迷、DIC

实验室检查危急值：低血糖、血钾异常、其他显著异常指标

低龄、高龄

谵妄、认知减退、抑郁

其他专科问题

医患沟通问题

除了以上围术期风险评估，脆弱与老年综合征(模糊但全局) 有相关性，都增加围术期风险。

脆弱：生理储备能力和应激耐受力降低；

老年综合征：功能减退、行走受限、多重用药史、谵妄、痴呆、压力性溃疡、跌倒、营养不良、大小便失禁。

脆弱病例：男性患者，88岁，一般情况可，高血压病二级，患者右转子间骨折， 全麻下行闭合复位内固定术。拔管前FIO2 40%，PaO2 150mmHg，拔管后SpO2 75%，重新行气管插管。

五、围术期高危风险防范与处理总体原则 

临床医生的重要关注点（不怕风险高，就怕没关注）

Be careful

风险评估

结合手术MDT、术中沟通

加强术前准备、重视术前异常指标

麻醉方式及药物的选择

强化术中监护

术后疼痛的管理

并发症的防治

护理团队

专家简介

孙杰  教授

主任医师 博士生导师

东南大学附属中大医院麻醉手术与疼痛管理科主任

东南大学医学院麻醉学系主任

中国医师协会麻醉分会委员

中华医学会麻醉分会青年学组委员

江苏省医学会、医师协会麻醉分会常务委员

江苏省中西医结合麻醉分会副主任委员

南京市医学会麻醉分会副主任委员

获得国家及省厅级课题多项，发表论文数十篇

研究方向：术后认知功能障碍、围术期风险评估

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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