复杂肾结石的经皮肾造瘘术：结石后经皮肾通路与肾盏扩张术

包括鹿角形结石在内的复杂肾结石是占据全部或部分肾盂和肾盏的大而分枝的结石 。此外，它们可能没有症状并会诱发尿路感染、尿路梗阻、血尿和肾功能下降 。如果不治疗或保守治疗，复杂的肾结石会导致肾衰竭和死亡的风险增加。因此，复杂的肾结石需要积极治疗。已经引入了许多手术和非手术治疗方案来清除复杂的肾结石，包括经皮肾镜取石术 (PCNL)、冲击波碎石术 (SWL)、PCNL 和 SWL 组合以及开放手术。PCNL 是大而复杂的肾结石的首选治疗方法，但经皮肾造口术 (PCN) 是一种行之有效的肾通路技术，必须先于 PCNL [ 8 ]。PCN 对于扩张的肾集合系统而言相对安全且容易 [ 9 ]。然而，很少有报道描述 PCN 用于治疗复杂的肾结石 [ 10、11 ]]. 此外，那些少数报告强调了复杂肾结石 PCN 的难度，报告的技术成功率为 82% 至 85%，而扩张肾系统的技术成功率为 96% 至 100%。超声成像是一种行之有效的肾脏病理学评估方法。具体而言，超声成像能够可靠且高效地检测出较大的肾结石，这些结石表现出后部声影。因此，结石后的经皮肾通路允许在超声引导下有效地进入肾脏。因此，为了阐明 PCN 治疗复杂肾结石的有效性和安全性，我们比较了两种租用进入方法的技术成功率和相关并发症：结石后面的肾脏进入和肾盏扩张。庆尚大学医院的机构审查委员会批准了这项回顾性研究，并放弃了知情同意的要求，因为我们仅使用了在临床实践中收集的去识别化数据。

复杂的肾结石分类

一般来说，复杂性肾结石是指直径大于 3.0 cm 的结石，包括多个肾结石、鹿角形结石、位置异常的肾结石或单个肾脏中的马蹄肾结石 [14-16 ]。鹿角形结石是最复杂的肾结石，被定义为肾集合系统的分支结石，可细分为交界性、部分性或完全性鹿角形结石 [ 5 , 15 ]。交界性鹿角形结石被定义为充满骨盆和一个花萼的结石。部分鹿角形结石被定义为充满至少两个分支的肾盏和 40% 的肾集合系统的结石。最后，完整的鹿角形结石被定义为在至少 80% 的肾集合系统中充满所有主要肾盏的结石  。 因此，我们将复杂性肾结石分为仅肾盂结石、交界性鹿角状、部分鹿角状和完全性鹿角状。

患者选择

2010 年 1 月至 2021 年 2 月期间，在此期间进行了 1371 次 PCN。最后，我们确定了 69 名接受经皮肾造口术治疗复杂肾结石的患者。一名患者患有复杂的双侧肾结石。入选患者符合肾结石直径大于3.0cm的标准。排除标准如下：1. 因恶性尿路梗阻（564例PCNs）、尿路感染（125例PCNs）、输尿管狭窄（55例PCNs）等其他原因行PCNs（94例PCNs：输尿管损伤、神经源性膀胱、双J支架故障等） 2.对直径小于3.0cm的肾结石进行PCNs（463例PCNs）。所有患者均接受了常规计算机断层扫描或肾脏、输尿管和膀胱成像，以评估肾脏的解剖结构、结石的位置以及与所需穿刺路径相关的相邻结构的位置。所有患者均未出现严重凝血障碍（国际标准化比率>1.5；血小板计数<50,000/mm 3或服用口服抗凝剂。

PCN放置技术

所有 PCN 程序均由三位具有 4-16 年临床经验的经验丰富的介入放射科医生中的一位执行。在所有情况下，首选通过下极或中极后萼的经皮入路，以防止血管损伤 [ 13 ]。所有 PCN 手术均在超声和透视引导下进行。使用 21G Chiba 针（Cook Medical Inc.，Bloomington，IN，USA）在超声引导下进行肾脏通路以穿刺肾脏收集系统。千叶针插入后的程序在透视引导下进行。对于伴有肾积水的扩张肾盏，肾通路与扩张肾集合系统的 PCN 相同，千叶针针对扩张的肾盏（图。1) [ 17 ]。然而，如果肾盏被复杂的结石替代，肾积水很少，则千叶针的目标是结石后面的肾椎体中心。

图。1超声引导下扩张肾盏伴肾积水的肾脏通路。

(A) 灰阶超声图像显示右肾中上肾盏扩张，下肾盏被肾结石取代。(B) 将 21-G 千叶针（箭头）推进到中间极的肾金字塔中心。(C) 千叶针（箭头）被引入扩张的肾盏。(D) 最后，在通过扩张的肾盏进行肾通路后，成功插入了 8.5Fr 引流导管。

所有 PCN 均在患者俯卧位时进行。首先，使用 7.5 MHz 换能器进行超声扫描以获得通过肾脏的信号。一旦选择了最初的穿刺部位，就会对其进行清洁和覆盖。然后在穿刺部位注射2%利多卡因局部麻醉。当超声观察到肾盏时，将 21-G Chiba 针推进到扩张的肾盏（即通过肾盏扩张组的租用入口）。如果伴有少量肾积水的复杂肾结石取代了肾盏（图 2B)，然后将21-G千叶针经肾锥体中心线（即结石群后面的肾入口；图 2C 和 2D). 去除内管芯后排出肾积水的尿液。如果 Chiba 针由于复杂的结石伴有少量肾积水而未引起排尿，则注射几毫升造影剂以确保针尖的正确定位并在透视引导下使目标肾盏浑浊（图 2E). 一旦确定了针的位置，就将一根 0.018 英寸的导丝通过旋转运动的针引入，以在导丝前进以容纳复杂的肾结石时最大限度地减少尖端处的阻力（图 2F). 接下来，用 5Fr 导引鞘（A&A Medical Device Company，Seongnam，Korea）更换针头，然后用 0.035 英寸亲水导丝（Terumo Corporation，Tokyo，Japan）进入肾盂或近端输尿管。一旦导丝就位，插入一个 8Fr 扩张器（Cook Medical Inc.）进行管道扩张（图 2G). 道扩张后，通过导丝引入一根 8.5Fr 猪尾导管（Cook Medical Inc.）（图 2H). 通过确认 PCN 导管尖端位于最终 X 光片上近端输尿管附近的肾盂中，完成所有程序。成功的 PCN 被定义为 PCN 导管在肾盂中的令人满意的放置，顺行肾盂造影成功地使肾集合系统浑浊。

图 261 岁男性右侧部分鹿角形结石的代表性病例。

(A) 肾脏、输尿管和膀胱影像学检查发现右侧部分鹿角形结石。(B) 灰度超声图像显示右肾有鹿角形结石，后方声影明显。(C) 将 21-G 千叶针（箭头）通过肾金字塔的中心线引入复杂结石的外围。(D) X 光片图像显示 21-G 千叶针被引入结石后方。(E) 注射几毫升造影剂，然后肾盏被造影剂（箭头）遮盖。(F) 引入了一根 0.018 英寸的导丝（箭头）并进行旋转运动，以最大程度地减少导丝前进时尖端处的阻力。(G) 引入 0.035 英寸亲水导丝，并在透视引导下进行轨迹扩张。(H) 一个 8。

数据采集

我们收集了有关技术成功率和相关并发症的数据。患有两种复杂肾结石的患者的双侧 PCN 被认为是两种不同的 PCN。技术成功和并发症的数量被计算和评估为百分比。根据介入放射学会 (SIR) 指南对并发症进行分类 [ 11]. 轻微并发症是不需要治疗且没有进一步后果或需要名义治疗但也没有进一步后果（例如，仅留院观察）的并发症。主要并发症是需要短期住院治疗（<48 小时）的并发症、意外增加护理和延长住院时间（>48 小时）的主要治疗，以及导致永久性不良后遗症或死亡的并发症。

随访期是从主要导管到 PCNL、复杂肾结石去除的另一种方法或 PCN 第一次住院的时间。

分别对分类数据和连续数据使用单样本比例检验和 Pearson 卡方检验进行统计分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。

结果

总体而言，39 名患者通过结石后穿刺接受了 PCN，31 名患者通过扩张肾盏穿刺接受了 PCN。表格1介绍基线人口统计数据。总体而言，技术成功率为 100%。在随访期间（平均 12 天；范围 1-58 天），40 名患者（40 名 PCN）接受了 PCNL，14 名患者（14 名 PCN）接受了其他手术取石，包括输尿管取石术或体外冲击波碎石术。此外，15 名患者（16 名 PCN）由于年龄较大和伴随的恶性肿瘤而仅接受了保守治疗。一名患者在 PCN 后四天因年老、肺炎和酸中毒进展而死亡。

表格1患者人口统计。

缩写：PCN，经皮肾造口术

表 2显示每组的并发症发生率。总体并发症发生率为 20.0% (14/70)。此外，结石后有肾通路组的并发症发生率为15.4%（6/39）；无一例出现严重并发症，6例出现轻微并发症。然而，6 名患者（6 名 PCN）出现一过性肉眼血尿。扩张肾盏组并发症发生率为25.8%（8/31）；1 名患者出现需要输血的严重出血并发症。手术后，患者的血红蛋白水平从 9.6 g/dL 降至 6.9 g/dL。因此，输了一个单位的红细胞。血红蛋白水平恢复到 8.4 g/dL，患者病情稳定。此外，7 名患者出现一过性肉眼血尿。总的来说，没有死亡，所有短暂的肉眼血尿都在 72 小时内消失。最后，

表 2基于肾脏入路技术的 PCN 并发症。

讨论

PCNL 是复杂肾结石或对 SWL 或输尿管镜检查有抵抗力的结石的首选选择 ]。正确进入肾脏集合系统对手术的成功起着至关重要的作用 [ 18 ]。然而，很少有人关注经皮肾通路。因此，我们比较了两种经皮肾通路技术：从结石后面进入和通过扩张的肾盏进入，据我们所知，这在以前还没有做过。

在本研究中，超声和透视引导下复杂肾结石的经皮肾造瘘术技术成功率为 100%，高于先前报道的 82% 至 85% 的技术成功率 [11 ]。此外，我们的成功率高于 SIR 为伴有复杂结石病和鹿角状结石的 PCN 设定的 80% 最低阈值 [ 11 ]。本研究使用同时超声和荧光镜引导方法进行经皮通路。传统上，PCNL 期间的穿刺是在荧光镜引导下进行的 [ 19、20 ]，但这种方法存在缺点，包括辐射暴露以及可能对结肠、肝脏、脾脏和胸膜造成医源性内脏损伤 [ 19 ]– 23 ]。超声引导下经皮穿刺是一种替代方法，其辐射暴露较少且可能对附近器官造成伤害 [ 20 ]。然而，一些研究报告了超声引导 (USG) PCNL 与非扩张收集系统的困难 [ 24、25 ]，结论是 USG PCNL 对于中度至显着扩张的肾盂肾盂单结石患者是安全的花萼 [ 25]. 当通过下面的结石进行肾脏通路时，肾脏入路的目标是扩张的肾盏。然而，如果肾盏充满结石而不是尿液，则肾盏超声造影结果会有所不同。例如，我们确定了伴有后部阴影的高回声狭窄（结石）和充满尿液的低回声狭窄（肾积水）。

在手术过程中，最好瞄准结石后面的肾锥体中心，因为超声造影几乎看不到穿过高回声结石的 Chiba 针。此外，肾锥体中心投射到小花萼上 [ 26 ]。因此，穿过肾锥体中线的穿刺穿过被复杂肾结石遮盖的相应小萼的轴。

表 2详细说明报告的并发症。在结石后进行肾通路的组中没有出现重大并发症。然而，在接受扩张肾盏通路的组中，一名患者出现了主要并发症 (3.2%)，考虑到 SIR 推荐的主要并发症发生率低于 4% [11]，这是可以接受的。此外，所有病例的一过性肉眼血尿均在 72 小时内消退，这被认为是临床上的轻微并发症，因为无论采用何种技术，保守治疗都会改善血尿。石头后入路的轻微并发症发生率为 15.4%，扩张肾盏入路的轻微并发症发生率为 25.8%，高于皇家放射科医师学会推荐的轻微并发症上限 15% [27 ]]. 然而，该比率与报道的一般 PCN 手术期间 5.3% 至 28% 的发生率相对应 [ 28 – 32 ]。最后，没有发生感染性休克、需要栓塞的血管损伤、导致意外转移到重症监护病房的个体阈值并发症或与 PCN 手术相关的急诊手术。

这项研究有几个局限性。首先，本研究回顾性回顾了临床和影像学发现。因此，一些临床图表和注释的数据有限，无法包含在内。其次，PCN 放置由三位介入放射科医师进行，尽管他们有足够的临床经验，但他们在复杂肾结石的 PCN 手术方面具有不同程度的经验。第三，未完全获得 PCN 期间的辐射暴露数据。因此，我们仅限于分析每个 PCN 过程中的辐射暴露。

结论

无论具体技术如何，复杂肾结石的 PCN 技术成功率都很高，并发症发生率也可以接受。结石后的肾脏进入与扩张肾盏方法一样安全可行。