神刊 CA：结直肠癌患者越来越年轻了！

结直肠癌 (Colorectal cancer，CRC) 是全球第三大常见恶性肿瘤，也是我国发病率第二的恶性肿瘤。 近日，美国 CRC 发病率和死亡率最新统计数据发布在「神刊」CA（IF = 286.13） 上。报告指出，尽管 CRC 的总体发病率和死亡率在持续下降，但 CRC 的疾病负担正迅速转向更年轻的患者且有更多向晚期转移的趋势。 

据估计，到 2023 年，在美国新诊断为 CRC 的患者约为 15.3 万人，包括 10.7 万例结肠癌和 4.6 万例直肠癌。 其中，50 岁以下人群中将诊断出近 2 万例 CRC，占所有新发病例的 13%，50 岁前诊断的早发性疾病约 43% 发生在 45-49 岁人群中，建议对这部分人群进行筛查。此外，2023 年，CRC 的死亡人数估计约 5.3 万例，其中 50 岁以下人群占比 7%。

发病率和死亡率降幅整体放缓

CRC 总体年度年龄标准化发病率下降了 46%，从 1985 年峰值时的 66.2/10 万下降至 2019 年的 35.7/10 万。

CRC 发病率的下降速度从 2000 年代的每年 3%~4% 放缓至 2011~2019 年的每年 1%，部分原因是自 20 世纪 90 年代中期以来，55 岁以下人群的发病率每年增加 1%~2%。因此，55 岁以下患者的比例从 1995 年的 11% 增加到 2019 年的 20%。 CRC 总死亡率下降了 57%，从 1970 年的 29.2/10 万至 2020 年的 12.6/10 万。与发病率相似，死亡率的降幅从 21 世纪初的每年约 4% 放缓至 2012~2020 年的每年约 2%。 自 2004 年以来，在 50 岁以下的人群中，死亡率继续以每年 1% 的速度稳步增长。自 2012 年以来，死亡率的总体降幅超过了发病率 (2% vs. 1.4%)，部分原因是治疗手段的改善有效延长了生存期。

发病率下降主要归因于生活习惯的改善，如吸烟的减少；诊疗模式的改变，如非甾体抗炎药的使用增加；以及 50 岁及以上人群中 CRC 筛查率不断加大，尤其是结肠镜筛查的迅速普及。与推荐的其他检查相比，结肠镜筛查具有更大的 CRC 预防能力。 

五分之一的新病例发生在 55 岁以下的人身上

青年人的癌症趋势是疾病治疗进展的最佳指标，因为它们反映的是当代诊疗的影响，而不是老年人累积的长期诊疗的影响。青年人和中年人的急剧增加以及老年人的减少使 CRC 患者人群迅速年轻化。

2011~2019 年，50 岁以下人群和 50-54 岁人群的发病率每年增加 1.9%, 新诊断的 55 岁以下人群的比例几乎翻了一番，从 1995 年的 11% 增至 2019 年的 20%。 在许多高收入国家，早发性疾病的发病率正在独特地增加，原因尚不清楚。可能的影响因素包括肥胖、饮食质量降低以及携带可增加 CRC 风险的基因突变 (例如与 Lynch 综合征相关的 DNA 错配修复基因突变)。 与老年患者相比，年轻患者晚期疾病的发病率较高，但总体早发性患者的生存率高于晚发性患者 (68% vs. 64%)。原因可能是老年人的合并症较多，而且接受积极治疗包括手术、多药全身性治疗以及辅助或新辅助治疗的可能性也低于年轻人。

诊断为晚期的患者比以前更多了

在过去的十年中, 早期局限性 (localized-stage) 的 CRC 病例发病率在急剧下降，而晚期的病例在增加。 2019 年，60% 的新发病例为晚期, 包括 22% 有远处转移 (distant-stage) 的，高于 2005~2008 年的 52% 和 1995 年（广泛筛查前）的 57%。 向晚期诊断的转变只能部分由分期的改善来解释，因为未分期（unstaged）疾病的发病率从 2001 年至 2012 年有所下降，但此后保持稳定。其他可能的促进因素包括筛查的饱和、不成比例的检测和切除生长缓慢的腺癌，以及通常是晚期的早发性疾病的影响越来越大。

从不同年龄段来看，自 2010 年前后，50 岁以下人群的局部转移 (regional-stage) 和远处转移疾病发病率每年增加约 3%，50~64 岁人群局部转移和远处转移疾病发病率分别增加 2% 和 0.5%。而 65 岁及以上人群的发病率在经历了 10 年的急剧下降后，自 2015 年前后趋于稳定。

直肠癌在很大程度上推动了早发趋势

针对 CRC 的不同肿瘤部位，CRC 病例被分为结肠或直肠癌，结肠癌根据解剖位置进一步分为近端、远端或无其他定义，所有发病率均不包括阑尾肿瘤。

总体上 CRC 更多好发于近端结肠也就是右半 CRC, 但有逐步从右半向左半转移的趋势。在过去 10 年中，CRC 所有部位的发病率降幅均逐渐减小，但直肠癌更为明显。直肠癌的总体发病率比例从 1995 年的 27% 稳步增加至 2019 年的 31%。

从不同年龄段来看，50 岁以下的人群中大约有 42% 的诊断是直肠癌，50~64 岁人群中有 38%，而 65 岁及以上人群只有 24%。 而且 65 岁以下人群直肠癌的发病率在不断上升，50 岁及以下人群每年上升约 2%，50~64 岁人群的发病率分别每年上升约 1%，而 65 岁及以上人群的下降速度放缓。 这提示，直肠癌在很大程度上推动了早发趋势以及早发性结直肠癌的趋势所预示的病因学以及基础疾病风险的大小发生了变化。

男性风险比女性更高

2015~2019 年，男性的年均总发病率高于女性 (41.5/10 万 vs 31.2/10 万），男性的总死亡率也高于女性 (15.7/10 万 vs. 11/10 万），且死亡率差距比发病率的更大。 虽然当代的男性和女性总体趋势相似，但早期的死亡率下降完全是由女性驱动，在 1930 年代，女性的死亡率高于男性，但在 1940 年代末开始下降，比男性早了近 40 年。 鉴于在此期间，男性和女性的生存率都在提高，因此这可能反映了发病率趋势的性别差异。

男性的总死亡率高于女性 (15.7/10 万 vs. 11/10 万），这差距比发病率的更大。但男性的 5 年相对生存率 (64%) 略低于女性 (65%)，可能是因为男性肿瘤部位的分布较好，如相较男性，女性 CRC 更多分布在右半。 与左半相比，右半结肠癌的死亡风险更高。目前认为 CRC 风险和结局的性别差异受到环境和内源性暴露差异的影响，雌激素似乎对肿瘤的发生和发展具有保护作用，但其机制尚不清楚。肿瘤分子特征也存在性别差异，这些差异可能影响治疗的效果。   

诊疗的进步持续推动生存率的提升   CRC 的 5 年相对生存率从 1970 年代中期的 50% 上升到 2012~2018 年的 65%。这反应了 常规临床检查和筛查的普及、影像学技术的发展、术中感染的控制和手术技术的改进。 对于晚期患者，由于手术方法的改进、癌症定向手术（cancer-directed surgery）的增加、肝转移治疗的进步，以及靶向治疗的发展和优化，晚期患者的生存期开始延长。 生存获益最大的是转移性直肠癌，2016~2018 年确诊的晚期患者 3 年生存率达 30%，而 10 年前仅为 25%。   

筛查能有效减轻疾病负担，但受种族、区域差异和新冠的影响

CRC 筛查对 CRC 发病率和死亡率趋势有很大的影响。 观察性研究提示，结肠镜检查可使 CRC 发病率降低约 40%，死亡率降低约 60%。在 50 岁及以上的人群中，使用任何推荐检测方法进行最新筛查的普及率从 2000 年的 38% 增加至 2018 年的 66%。

2018 年，ACS 建议风险人群开始筛查的年龄从 50 岁降低至 45 岁。根据 NHIS 的数据，截至 2021 年，有 59% 的 45 岁及以上人群接受了 CRC 筛查，然而，45~49 岁 (20%) 和 50~54 岁 (50%) 人群的筛查率仍然较低。 低筛查率与经济条件、教育水平、种族和区域相关，其次，2019 年开始的新冠大流行对癌症筛查也造成了一定的干扰。

尽管新冠期间结肠镜检查减少了，但是更加便捷和成本更低的粪便检查增加了，粪便检测的增加既可以提高筛查率，特别是在缺少家庭筛查服务的社区中，也可以帮助避免在未来遇到新冠类似情况下筛查率的下降。

总结   

虽然 CRC 总死亡率持续下降，但受到疾病状况迅速变化的影响，预示着未来趋势并不那么有利。  

年轻群体的疾病负担正在不断加重，种族/区域的不平等持续存在。我们可以鼓励更健康的生活方式和确保所有人公平的获得医疗服务来推动 CRC 诊疗的进步，此外，还需要开展临床研究来阐明 CRC 发病率上升的原因，并为没有有效治疗的肿瘤亚型推进治疗方案。  

作者：Lucia；排版：林舒雅

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