肝研速览第三十四期丨四大期刊四篇研究报告奉上

引言

为帮助临床医生快速了解肝病学领域国内外研究进展，肝胆相照平台与吉林大学第一医院感染病中心/肝病科联合推出精品栏目--“肝研速览”。

“肝研速览”第三十四期，我们对发表于Journal of hepatology、BMC Gastroenterology、Front Med (Lausanne)、Hepatology International的四篇研究报告进行分享，以启迪临床。

Journal of hepatology

未选择的原发性硬化性胆管炎患者胆管癌的前瞻性监测

2023年3月，瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院Christina Villard、Ingalill Friis-Liby、Fredrik Rorsman等人在期刊Journal of hepatology以“Prospective surveillance for cholangiocarcinoma in unselected individuals with primary sclerosing cholangitis”为题发表了未选择的原发性硬化性胆管炎(PSC)患者患胆管癌(CCA)的前瞻性研究，研究通过监测PSC患者肝功能、肿瘤标志物CA19-9、MRI/MRCP对比增强等，探索了其与CCA的关系。

CCA是PSC患者最常发生的恶性肿瘤，而PSC患者肝胆肿瘤监测的证据很少。本研究对瑞典11家医院连续治疗的512例PSC患者进行了研究。患者在2011年11月1日至2016年4月1日期间纳入5年监测计划，包括每年进行肝功能检查和肿瘤标志物CA19-9分析、MRI和胆管胰腺造影(MRI/MRCP)，MRI/MRCP有严重/进展性胆管改变的患者进一步采用内镜逆行胰胆管造影术进行研究。

在这项5年的监测计划前瞻性观察队列研究中，11例患者(2%)诊断为CCA, 2例(0.5%)诊断为高度胆管发育不良，122例患者(24%)在MRI/MRCP上检测到严重/进展性胆管改变，其中10%有潜在恶性肿瘤。CCA患者的中位生存期为13个月(3-22个月)。在MRI/MRCP上，诊断高度发育不良和/或肝胆恶性肿瘤的时间与严重/进展性胆管改变(风险比10.50;95% CI 2.49-44.31)和CA19-9水平升高(危险比1.00;95% CI 1.00-1.01)显著相关。

根治性肝切除术或肝移植(LT)是无转移性或晚期PSC患者CCA的潜在治疗选择。LT(n=54)的主要适应证是9例(17%)胆道发育不良，45例(83%)终末期肝病，其中3例(7%)出现意外恶性肿瘤。虽然62%的CCA患者符合治疗目的(LT或手术切除)，但在5年随访期间，除1名患者外，其余患者均出现肿瘤复发并死亡。

CA19-9水平的年度测量波动

(A)5年监测期间，在有或没有后来诊断为CCA或GBC的患者中，CA19-9水平的年度测量值的波动，平均(95% CI)，P<0.001。(B) 在有或没有后来诊断为CCA或GBC的患者中，重度/进步性胆管病变患者随访5年期间CA19-9水平年度测量值的波动，平均(95% CI)，P=0.737。CA199：碳水化合物抗原19-9；CCA：胆管癌；GBC：胆囊癌。

CCA或GBC的发生率和风险  

(A)MRI/MRCP有和没有严重胆管改变的患者中CCA或GBC的累积发生率，P<0.001 (Kaplan-Meier积限法)。(B)随访期间MRI/MRCP上出现严重胆管改变时CCA/GBC诊断的风险，P=0.248(疾病-死亡模型)。CCA：胆管癌；GBC：胆囊癌；MRI/MRCP：磁共振胰胆管造影。

结果表明，在未选择的PSC患者队列中，在发生严重/进展性胆管改变时，每年进行CA19-9和MRI/MRCP监测策略，随后进行ERCP检查和细胞学/组织学检查，在早期发现CCA以有利于生存方面无效。在CCA患者和无CCA且胆管严重改变的患者中发现CA19-9水平升高，这与先前的研究一致，CA19-9的高水平与癌症诊断相关。在没有细菌性胆管炎的情况下，CA19-9水平升高会加强对肿瘤的怀疑，但从纵向序列中可知，CA19-9测量对预测CCA的价值有限。鉴于CCA发生率低，且鉴别严重/进展性狭窄伴或不伴潜在CCA的能力有限，这对所有PSC患者每年MRI/MRCP检测早期CCA的价值提出了质疑。监测与频繁的常规MRI/MRCPs可保留给选定的患者群体，如有PSC相关症状，高度狭窄和晚期疾病的病人。因此，有必要对PSC相关CCA的个体化随访策略和改进诊断方法进行研究。

摘译自：Villard C, Friis-Liby I, Rorsman F, et al. Prospective surveillance for cholangiocarcinoma in unselected individuals with primary sclerosing cholangitis[J]. Journal of Hepatology, 2023, 78(3): 604-613.

吉林大学第一医院感染病中心/肝病科 贾菲菲 李婉玉 报道

BMC Gastroenterology

多组分凝血因子面板在计算MELD评分和评估慢性肝病门静脉血栓形成风险方面的潜在用途

2023年3月，Clayton S. Lewis，Khurram Bari，Vladimir Y. Bogdanov等人在期刊BMC Gastroenterology以“Potential utility of a multi-component coagulation factor panel to calculate MELD scores and assess the risk of portal vein thrombosis in chronic liver disease”为题发表了以探索血浆凝血因子活性水平是否可以作为终末期肝病(MELD)模型中凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)的替代品，和/或帮助评估PVT的风险为目的的研究成果。

目前追踪LT患者CLD进展的金标准MELD-Na基于患者胆红素和肌酐以及凝血酶原时间/国际标准化比值水平进行评分。考虑到PT/INR仅测量凝块的形成而非溶解，使用它来评估CLD患者凝血潜力的适当性是有争议的。因此我们假设，在MELD-Na评分中，测量关键止血因子的活性水平可能是一种优于PT/INR的选择。门静脉血栓形成(PVT)在4.5%-25%的CLD患者中存在，并随着CLD严重程度的增加而增加。PVT不仅难以检测，而且难以预测；目前，还没有主要依赖血液参数的模型存在。2021年，Turon等人报道了迄今为止最大的前瞻性研究结果，探索了使用临床、超声和/或止血因素预测CLD患者PVT的可能性。同时也观察到，在发生PVT的患者中，包括FV、FVIII、PC和PS在内的几种止血蛋白的活性水平在入组时明显较低，而sp-选择素水平较高；不幸的是，在这个“CTP-A重度”队列中，没有关于这些参数是否与疾病严重程度一致的信息。因此，我们进行了一项探索性的前瞻性研究，以评估CLD严重程度与凝血因子活性水平之间的可能关系。

在本实验中，作者纳入了42例门诊就诊未经治疗的丙型肝炎感染(HCV)和/或过度饮酒而导致肝硬化的CLD非住院患者，和从辛辛那提大学收集到43例等待肝移植病例，评估了两组CLD患者的血浆中因子V(FV)、因子VIII(FVIII)、蛋白C(PC)和蛋白S(PS)的活性水平以及d-二聚体、sp-选择素和asTF的浓度，并进行了6个月和1年的随访。

研究结果显示，我们在一个没有发现PVT病例的单一流动队列中，试图确定选择凝血因子活性水平的变化是否与CLD严重程度相关。正如预期的那样，FV活性随着CLD的严重程度而逐渐降低。PC和PS活性水平也随着CLD的严重程度而降低。FVIII和TM活性随着疾病的严重程度而逐渐增加(图1)。d-二聚体和asTF蛋白的循环水平随着疾病的严重程度而增加，而sp-选择素的水平则下降。同时，我们试图评估更严重的CLD，即晚期疾病患者等待LT在队列I中，FV和PC活性随着CLD进展显著下降，而d-二聚体水平上升(图2)。与队列I一致的是，所有患者的PS活性都较低。在整个队列II中，FVIII活性显著升高，而sp-选择素蛋白水平普遍较低(图2)。与我们之前的研究一致，大多数受试者的asTF蛋白水平高于我们报道的健康个体(图2)。

图1：从流动CLD受试者收集的PPP中因子活性(%)或浓度水平  

图2：等待肝移植的慢性肝病患者中PPP的因子活性(%)或浓度水平

同时，我们研究了因子活动水平是否可以用于计算LT候选人的CLD严重程度评分。LT受试者因子活性水平与MELD-Na评分的相关性分析显示，FV活性水平与MELD-Na值显著相关；有趣的是，抗凝蛋白C的活性水平与FV的活性水平表现相似(图3A、B)。鉴于促凝剂(FV)和抗凝剂(PC)蛋白的活性水平与MELD密切相关，我们接下来试图将FV和PC的活性水平进行数学组合。我们使用Kamath等人建立的胆红素和肌酐常数进行多元线性回归为因变量，FV和PC活度的自然对数为自变量。这种多元分析使我们能够创建一个新的评分公式：CLD Score=3.78×ln(bilirubin)+9.57×ln(creatinine)−1.16×ln(FV %)−3.10×ln(PC%)+29。

多变量分析使得新的评分公式得以创建：我们的新公式与MELD-Na的评估显示出强烈的显著正相关(图3C)。分别使用以6个月及1年死亡率为终点的c统计量，MELD-Na的受试者工作特征(ROC)曲线下面积与我们的新评分公式没有显著差异(图3D、E、F、G)。

图3：因子活性水平和新型CLD评分系统与MELD-Na和PT/INR的相关性  

最后，在LT队列中，我们整理了诊断为PVT患者的后续随访临床资料。PVT发生率与测量参数之间的事后相关分析显示，与FVIII活性水平呈极显著的负相关(P=0.010)。另外两个因子FV和PS的活动性水平也与PVT发病率呈趋势负相关(P=0.069和P=0.064）。因此，我们开发了一种基于logistic回归的补偿评分来识别有PVT风险的患者，方程如下：CS−1=−6.09×ln(FV%)−4.66×ln(FVIII%)+48；CS−2=−2.27× ln(PS%)−4.34×ln(FVIII%)+50.5。

即使我们的队列规模小，观察到的PVT发病率低，但是当我们的数据在Fimognari等的背景下观察时，它提出了一种可能性，即高于正常的FVIII活动水平对于CLD患者的止血平衡是必要的。

摘译自：Lewis C S, Bari K, Xie C, et al. Potential utility of a multi-component coagulation factor panel to calculate MELD scores and assess the risk of portal vein thrombosis in chronic liver disease[J]. BMC gastroenterology, 2023, 23(1): 1-12.

吉林大学第一医院感染病中心/肝病科 李涯涯 金晶兰 报道

Front Med (Lausanne)

COVID-19感染或接种疫苗可能导致门静脉血栓形成:病例报告研究的系统回顾

2021年12月，伊朗学者以“Portal Vein Thrombosis Might Develop by COVID-19 Infection or Vaccination: A Systematic Review of Case-Report Studies”为题发表了一篇研究报告，探索了新型冠状病毒病(COVID-19)与门静脉血栓形成的关系并探讨可能的机制。

冠状病毒科的新成员引发了COVID-19大流行，这种疾病首次在中国武汉报告，成为一场世界性的健康危机。迄今为止，来自世界223个不同国家的约2.39亿人经历过某种形式的这种疾病。这场可怕的大流行导致了480多万人死亡，而且这个数字还在不断增加。

门静脉血栓形成是一种罕见的异常情况，与恶性肿瘤、肝硬化和急性腹部炎症相关。非肝硬化原因导致的PVT病例很少。肝硬化后，骨髓增生性肿瘤、手术和炎症是导致门静脉阻塞的三个主要诱因。这种疾病通常发生在血栓部分或完全阻塞门静脉时。门静脉阻塞有不同的分类方法。根据Baveno VI标准，无论是肝外门静脉阻塞还是肝内门静脉阻塞，都可能发生PVT，但不累及脾静脉或肠系膜上静脉。另一种分类表明，在慢性PVT形式中，患者通常会出现与门脉高压相关的静脉曲张和脾功能亢进等症状。然而，在急性期，局部和全身性血栓形成前因素是导致这种并发症的主要原因，可导致严重的肠道缺血和梗死。一些研究表明，COVID-19感染后凝血途径的激活可能是由于细胞因子对病毒入侵的炎症反应。因此，这篇研究探讨了新冠病毒与门静脉血栓形成的关系。

作者在PubMed、Scopus和Web of Sciences进行了搜索，以评估由于感染和接种COVID-19而发生PVT的可能性。最初的搜索从三个主要数据库中获得了200篇文章。删除重复文章后，剩下123篇文章。这123篇文章根据标题和摘要进行了评估，最终筛选出53篇文章。对这53篇文章的全文进行了资格标准评估。最后，根据纳入标准，34项研究(40例)报告了由COVID-19(21例)或COVID-19疫苗接种导致的PVT的发生率，19项研究因数据不完整、主题不相关或无法获得全文而被排除。排除5名接受手术切除的患者后，对143名患者的长期疗效进行了评估。

所有34项研究均为病例报告。COVID后PVT患者的数据显示，年龄范围广泛，为3-79岁。21例患者中男性占66.7%。21例中13例(61.9%)至少有一种共病。肝功能障碍5例(饮酒4例，肝炎控制1例)，脑损伤3例，哮喘2例，血栓2例，妊娠1例。然而，在接种疫苗后的PVT中，这些数量有所不同。这些病例的中位年龄约为45岁(范围29-62岁)(其中两例的年龄报告为范围，因此在计算中位年龄时忽略了它们)。只有4例为男性，约79%为女性。19例中有7例既往有该病病史。甲状腺功能减退2例，Budd-Chiari综合征和骨髓增生障碍(MPD) 1例同时报告。其他既往疾病，如偏头痛、哮喘、梅尼埃氏病和口服避孕药(OCP)的使用各在一个单独的病例中报告。5例没有已知的合并症，7例没有提及。除2例患者注射了强生疫苗外，其余病例均接种了阿斯利康疫苗。

JBI工具用于纳入研究的质量评估，得分范围从4到7。平均方法学质量为6.06(满分8分)。共有31项研究被归为低偏倚风险(77.5%)，9项研究被归为中度偏倚风险(22.5%)。

作者对治疗方法进行讨论，依诺肝素是最常用的治疗方法，幸运的是，大多数病例在治疗后得到改善。6例使用肝素。此外，同样数量的病例接受华法林或阿哌沙班治疗。尽管在一些病例中，肝素或依诺肝素被作为PVT发生之前和诊断为COVID-19之后的预防治疗，但在一些病例中出现了PVT。1例患者行取栓术，但最终死亡。这些药物大多导致患者病情好转或出院。只有2例预后不明确，2例去世。然而，当接种疫苗后出现PVT时，使用最多的药物是静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和低分子肝素(LMWH)。阿加曲班、阿哌沙班、未分割肝素、取栓和溶栓分别是其他更常见的治疗方法。从接种后PVT开始，6例死亡，5例报告仍在负责，6例出院(2例患者未提及结局)。

作者讨论了新冠可能导致门静脉血栓形成的机制，如下图。

综上所述，作者共回顾了34项研究中的40例PVT病例。COVID-19后PVT的患病率在男性中更为显著。然而，在接种COVID-19疫苗后，女性更常见。无论病因如何，本文回顾的20例PVT病例至少有一种共病。最常见的临床表现为腹痛(AP)。PVT经抗凝治疗后，大部分患者病情好转或出院。

摘译自：Kheyrandish S, Rastgar A, Arab-Zozani M, et al. Portal vein thrombosis might develop by COVID-19 infection or vaccination: a systematic review of case-report studies[J]. Frontiers in Medicine, 2021: 2524.

吉林大学第一医院感染病中心/肝病科 刘坤禹 季慧范 报道

Hepatology International

代谢干预改善慢性乙型肝炎患者的HBV包膜特异性T细胞反应

2023年3月，中国科学院大学萨瓦德医学院和中国人民解放军总医院第五医学中心感染性疾病科的Yu-Long Fu and Shuang-Nan Zhou等人在期刊Hepatology International上以“Metabolic interventions improve HBV envelope‑specific T-cell responses in patients with chronic hepatitis B”为题发表了研究结果，探索了一种很有前途的慢性乙型肝炎功能性治疗的方法。

全世界乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染者超过2.5亿人，估计每年有88万人死于肝病和肝细胞癌。目前的抗病毒疗法[聚乙二醇干扰素(peg-IFN)和核苷类似物(NAs)]通过抑制HBV病毒血症和减少肝脏坏死性炎症提供了长期益处。然而，它们不能从肝脏中根除乙肝病毒，对乙肝表面抗原水平的影响有限，并且不能消除肝细胞癌的风险。将有效的抗病毒药物和免疫调节方法相结合是实现慢性HBV感染功能性治疗的一个有前途的策略。

作者使用体外扩增的外周血单核细胞(PBMC)分析了HBV核心和包膜特异性T细胞反应，这些细胞来自表现为不同免疫阶段的36例慢性乙型肝炎患者，其中8例患者表现为免疫耐受期(IT)(HBsAg阳性、HBeAg阳性、乙肝e抗体阴性、乙肝核心抗体阳性)，谷丙转氨酶(ALT)水平正常(≤40u /L)，9例患者表现为免疫活跃期(IA)或清除期(HBsAg阳性、HBeAg阳性、anti-HBe阴性、anti-HBc阳性)，ALT水平异常(>40 U/L)，10例患者为非活动性病毒携带者(inactive carrier, IC)(HBsAg阳性、HBeAg阴性、anti-HBe阳性、anti- hbc阳性)，ALT水平正常(≤40u /L)，9例患者表现为e抗原阴性乙型肝炎期(HBsAg阳性、HBeAg阴性、antiHBe阳性、抗hbc阳性)，ALT水平异常(>40 U/L)。

他们评估了代谢干预措施，包括线粒体靶向抗氧化剂(MTA)、多酚化合物和ACAT抑制剂(iACAT)对HBV特异性T细胞功能的影响。研究表明，上述代谢干预措施可以改善HBV特异性T细胞的反应。通过比较这些干预途径对慢性乙肝患者(CHB)不同抗原特异性T细胞的影响，进一步评价代谢干预在CHB中的实用性和临床相关性。干预途径对核心特异性T细胞没有显著影响，但改善了包膜特异性T细胞的反应。IA期和ENEG期的包膜特异性T细胞对iACAT和MTA处理比其他期更敏感(图4b）。来自超过50%(36人中有20人)的包膜特异性T细胞能够对一种或多种治疗产生反应(图4c)。此外，环境特异性T细胞反应水平与多酚或MTA代谢干预后的折叠诱导呈负相关(图4d)。由于环境特异性T细胞比核心特异性T细胞功能更失调，这些结果表明，多酚或MTA的代谢干预可能会选择性地恢复深度衰竭的T细胞，而不影响其功能完整的对应体。

此外，作者还分析了包膜特异性T细胞对治疗的反应水平与临床参数之间的关系(图5a)。发现嗜酸性粒细胞(EO)计数和红细胞分布宽度变异系数(RDW-CV)与包膜特异性T细胞对多酚和MTA的反应性呈负相关(图5b)。通过ROC曲线分析进一步探讨这两个指标的预测效果。多酚(AUC=0.8479,P=0.0016)和MTA(AUC=0.8732,P=0.0003)的曲线下面积(AUC)显著(图5c)。EO和RDW-CV与环境特异性T细胞对干预途径的反应水平相关。

总之，HBV特异性T细胞在抗病毒保护中起着至关重要的作用，其功能障碍与HBV持久性有关。恢复HBV特异性T细胞免疫为治愈HBV提供了希望，但缺乏一致的测定方法阻碍了测量CHB患者体外T细胞反应的相关研究。采用改良肽基elisa法，分析CHB患者核心和环境反应性T细胞的频率及其对代谢干预的反应性。研究发现HBV包膜特异性T细胞功能失调更明显，但容易受到MTA、iACAT和多酚类化合物的代谢干预。这些发现为优化乙肝病毒特异性T细胞检测和靶向T细胞代谢治疗CHB提供了有价值的数据。

摘译自：Fu Y L, Zhou S N, Hu W, et al. Metabolic interventions improve HBV envelope-specific T-cell responses in patients with chronic hepatitis B[J]. Hepatology International, 2023: 1-14.

吉林大学第一医院感染病中心/肝病科 孙明慧 华瑞 报道

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