陈军教授团队：肝硬化自发性腹膜炎，伴发热、咳嗽、皮疹，两次活检后，病因竟是它！

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，临床上起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。其中，自发性腹膜炎是肝硬化的严重且常见的并发症之一。

本次“肝胆相照平台”特别分享深圳市第三人民医院陈军教授团队提供的病例。患者存在肝硬化自发性腹膜炎，伴发热、咳嗽、皮疹，经两次活检后，才明确病因！个中曲折，快来一探究竟！

病例资料

患者男，55岁，公司职员。主诉：咳嗽3月、发热2月，皮疹、腹胀半月，于2022-7-11入院。

患者诊治经过如图1所示。

图1. 患者诊治经过

一般情况

精神、睡眠、食欲差。大便稀，每天3-5次，小便量减少。体重近3个月下降约16kg。

既往史

2003年发现“乙肝小三阳”，未定期复查，未抗病毒治疗。2014年行双下肢静脉曲张手术；2018年行腹股沟疝手术。

家族史

患者叔叔因“乙肝肝硬化”去世。

个人史、流行病学史、婚姻史

无特殊。

入院查体

图2. 患者入院查体

入院诊断

1、乙型肝炎肝硬化失代偿期

2、自发性腹膜炎

3、脾大

4、药物性损害？

5、药疹

入院后检查

图3. 患者入院检查

留取腹水病原微生物高通量检测（NGS）如图4所示。

图4. 患者腹水病原微生物高通量检测结果

胸部平扫（图5）：1、左肺上叶舌段、双肺下叶炎性灶；2、双侧少量胸腔积液。

图5. 患者胸部平扫

上腹部CT增强（图6）：1、肝硬化、门脉高压改变；脾大、腹水，侧支循环形成，食管下段-胃底静脉曲张；门静脉、脾静脉横径增宽；胆囊炎性改变。2、腹膜后主动脉旁及回盲部旁多发淋巴结显示伴部分增大。

图6. 患者上腹部CT增强

入院后治疗

1）抗感染：7-11~7-18，头孢他啶+替硝唑，7-18~7-20，哌拉西林他唑巴坦+替硝唑，7-20~7-23，美罗培南+替硝唑+氟康唑。

抗感染治疗期间患者体温及感染指标变化如图7所示。

图7. 抗感染治疗期间患者体温及感染指标变化

2）抗乙肝病毒、腹水引流、利尿、补充白蛋白、止痒、止咳。

患者抗感染治疗后无明显效果，为进一步诊治转入肝病科。转科后梳理病史如图8所示。

图8. 患者病史梳理

转科后，患者出现高热，伴剧烈咳嗽、咳痰，皮肤瘙痒加剧。痰培养结果EBV-DNA 10^5copies/ml，白假丝酵母菌+++。此后患者病情逐渐加重，再次出现高热、大汗、皮肤瘙痒、皮疹等症状，且诊断不明（图9）。

尽管患者已经做了一次淋巴结活检，但单一的自发性腹膜炎不能解释以上现象，为进一步诊治，予患者再次行淋巴结穿刺病理检查及骨髓穿刺+活检。

图9. 患者疑似诊断及鉴别诊断

病理（左侧颈部淋巴结、右侧腹股沟淋巴结）：正常淋巴结结构破坏，小-中等大小的肿瘤细胞弥漫浸润。肿瘤性淋巴细胞：松散聚集或融合成片；核圆形或不规则形，胞质丰富，透明或淡染，包膜清晰。散在免疫母细胞；可见多个核分裂象。CD3（+）、CD4（+）、CD21（+）、Ki-67：约60%+、CXCL13染色（+）（图10）。

图10. 患者病理CXCL13染色（+）

病理（骨髓穿刺+活检）：内见异型淋巴细胞填充性增生，呈散在片状分布，骨髓细胞粒系/红系比例尚可，巨核细胞散在分布，未见异型，结合临床及免疫组化染色，考虑血管免疫母细胞淋巴瘤骨髓累及。

病理诊断：血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）。

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）临床、病理特征如图11所示。

图11. AITL临床、病理特征

出院诊断

1、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

2、乙型肝炎肝硬化失代偿期（CTP-B）

3、自发性腹膜炎

4、门脉静脉高压

5、肺部感染

6、双侧胸腔积液

7、口腔、肠道真菌感染

随访

目前已完成3个疗程化疗。

对比2022-09-03颈部CT、2022-08-26胸腹部CT：

1.双侧颈部及纵隔内多发淋巴结肿大，符合淋巴瘤改变，较前大致相仿。

2.鼻咽部少量液体潴留。

3.纵隔、肺门、腋窝多发淋巴结，较前略减小。

4.符合肝硬化、门脉高压改变，脾大，侧支循环形成，腹水吸收。

5.胆囊炎较前好转，胆囊小结石可疑。

6.肠系膜间隙、腹膜后主动脉旁及回盲部旁多发淋巴结显示，较前部分体积变小。盆腔积液较前明显减少。

7. 双肾小囊肿，同前。

病例讨论

AITL是临床中一种较罕见的侵袭性T细胞淋巴瘤。早期患者常缺乏典型的临床症状，常表现为发热、乏力、盗汗，同时伴有肝脾及淋巴结肿大，部分患者可有骨髓受累等全身症状，大部分患者伴有免疫功能系统紊乱，如自身免疫性溶血性贫血及血管炎，易被误诊、漏诊。

本例患者起病隐匿，首发症状为发热、咳嗽、皮疹，同时患者伴有肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎，这使疾病的诊断困难重重。

随后患者检查发现多处淋巴结肿大，淋巴结肿大是AITL常见的临床表现，常可通过活检确诊。但是，患者首次淋巴结活检并无特殊发现。直至第二次活检才确诊为AITL。

AITL发病机制不明，目前认为该病与EBV的潜在感染密切相关，在免疫功能低下时，可诱导B细胞的多克隆性增生，继而在附加突变的基础上导致淋巴瘤发生。本例患者EB病毒DNA阳性，提示其发病可能与既往EB病毒感染相关。

目前，指南推荐首选一线化疗方案有CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）、CHOEP（CHOP方案+依托泊苷）和剂量调整EPOCH（依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星）方案。但是总体疗效有限，也可接受大剂量化疗（HDT）-自体干细胞移植的治疗方式。本例患者已完成3个疗程化疗，效果良好，需要密切随访。

专家简介

陈军 教授

深圳市第三人民医院肝病医学中心学科带头人、肝病四科主任，南方科技大学教授、博士生导师。深圳市地方级领军人才、深圳市1类临床实用型人才，2020年度“中国医师奖”获得者，广东省科技进步特等奖获得者。以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇，包括Journal of Hepatology,Clinical Gastroenterology and Hepatology，Diabetes Care等高影响因子刊物，总影响因子>100,被引用3000余次。现任深圳市医学会肝病学会主任委员、广东省肝病学会肝衰竭及人工肝专委会主任委员、广东省医学教育学会肝病学会主任委员、中国研究型医院学会肝病学会常委兼肝纤维化学组副组长、中华医学会肝脏病学会药物性肝损伤学组秘书。

本文图片源自授课幻灯，整理/肝胆相照 审校/陈军教授 

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