魏珂教授：孕产妇抗凝治疗与椎管内麻醉管理

孕产妇抗凝治疗与椎管内麻醉管理

魏珂教授

重庆医科大学附属第一医院

一、剖宫产麻醉方式的选择

目前剖宫产的麻醉方式主要包括椎管内麻醉和全身麻醉，近几年神经阻滞也开始用于剖宫产麻醉，但其主要还是作为辅助术后镇痛的一种方式。最常用的剖宫产麻醉方式是椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、腰麻。选择何种麻醉方式主要根据产妇条件和胎儿情况而定，此外还得考虑当地医院的麻醉硬件设备条件以及麻醉医生对各种麻醉方式掌握的技术水平。

虽然现在全麻剖宫产并不少见，包括本身没有椎管内麻醉的医院，还有一些麻醉医生认为全麻对孕妇和胎儿无不良影响，且有肌松条件和产妇生产体验更佳等优势，而选择行全身麻醉。但全麻作为剖宫产麻醉方式的次选，主要还是跟其对孕妇和胎儿造成的不良影响是密不可分的。全麻对于孕妇而言存在的风险包括：困难气道与误吸、术中知晓、术中宫缩乏力与出血增加、无法实施椎管内镇痛、无法产后即刻母乳喂养。而对于胎儿而言，新生儿呼吸抑制，以及全麻药物对胎儿神经功能的潜在影响，是麻醉医生顾虑的主要问题。因此，权威杂志、国内外指南都将椎管内麻醉列为剖宫产麻醉首选方式。

二、妊娠期静脉血栓（VTE）的病理生理特点

妊娠期因生理性原因，孕产妇处于高凝状态，促凝因子水平明显增加（II、V、VII、VIII、IX、X、纤维蛋白原），抗凝物水平下降（抗凝血酶、C蛋白、S蛋白），纤溶酶原激活物含量降低，纤维蛋白溶解减少。若孕妇合并有肥胖或高龄（＞35岁），静脉血栓的风险将增加5倍。

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PTE）和深静脉血栓（DVT）。国外数据统计，妊娠及产褥期VTE发病率为6-18/万，PTE发生率为1-4/万。国内孕产妇因饮食习惯、观念等问题，肥胖的发病率较国外明显增加，静脉血栓和肺栓塞的发病率不见于低于国外，但国内对此目前并没有全面的流行病学调查。妊娠相关VTE中，DVT占75%-80%，PTE占20%-25%。VTE已成为美国孕产妇的第一死因（9.2%）。我国孕产妇产后死亡的原因主要还是产后出血、羊水栓塞、妊高症。但在以上这些引起产后死亡的原因大幅度降低后，VTE的死亡风险将会逐渐彰显出来并受到重视。

孕妇VTE早期识别较困难，其临床表现不具有特异性。若出现下肢肿胀和疼痛（左下肢为主），应考虑髂静脉或股静脉VTE的可能。而颈静脉VTE，可能出现颈静脉回流障碍、颅内高压的表现，如颈部肿胀、头痛和恶心呕吐。D-2聚体是普通人诊断静脉血栓的一项重要检查，但孕产妇D-2聚体生理性升高，不推荐作为VTE的筛查指标。CTA因其对胎儿的影响，在孕产妇PTE的筛查中中受到限制。目前超声是作为孕产妇VTE的首选检查。

我国VTE发病的特点包括：

1.高龄孕产妇增多，而高龄是VTE发生的独立危险因素；

2.因国内孕产期的饮食习惯和生活方式，孕期合并肥胖、高血压、糖尿病等代谢疾病者较多；

3.产后坐月子等传统习俗限制了产后活动；

4.辅助生殖技术的广泛应用，以至于保胎、孕激素使用频率增加，从而增加了VTE的风险。

三、妊娠期抗栓药物治疗

孕产期血栓预防的措施包括机械预防和药物预防。机械预防的方式包括有足底静脉泵、间歇充气加压装置、分段弹力绷带或逐级加压弹力袜。它可通过促进血液回流，减轻血液瘀滞和水肿。机械预防主要的优势是不影响凝血功能，无出血风险。目前应用最广泛的是间歇充气加压装置。

静脉血栓的抗栓治疗一般以抗凝药物为主。静脉血栓的预防、机械换瓣术后抗凝、中高危持续性房颤是抗凝药物使用的适应证。抗凝药包括间接作用的抗凝药物和直接作用的抗凝药物。以肝素为代表，还有低分子肝素、香豆素类都是间接作用的抗凝药物。肝素通过抗凝血酶灭活凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa。肝素半衰期与剂量有关（30-150min），鱼精蛋白是肝素特异性的拮抗剂。肝素作为术中抗凝药物，负荷剂量为80u/min，随后18u/kg/h连续静脉滴注。不过肝素目前在产科中使用较少。长时间使用肝素可能引起出血和程度不同的血小板减少。但肝素不通过胎盘，也不存在于母乳中。如术中出现肺栓塞，可使用肝素进行抗凝。低分子肝素半衰期为2-4小时，其抗Xa强，抗IIa弱，出血合并症少。低分子肝素不通过胎盘，不经过乳汁分泌，也极少引起血小板减少，是目前用于血栓防治的首选药物。香豆素类如华法林可抑制维生素K，影响II、VII、IX、X因子的合成。华法林常用于机械换瓣术后的患者。它的抗凝效应主要通过PT和INR判定。抗凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆（5-8ml/kg）和重组VII因子可迅速拮抗华法林的作用，静注维生素K1 2.5-25mg可在6小时后拮抗华法林。华法林有致畸风险，除使用机械瓣膜的孕妇外，一般不推荐作为孕期抗凝首选。安装机械瓣膜的孕妇，可在妊娠1-3个月使用小剂量华法林或低分子肝素，4-9个月使用华法林，围术期使用普通肝素。华法林少量可通过母乳分泌，对婴儿影响小，产后可使用。

直接作用的抗凝药物包括直接抑制IIa的药物（如达比加群）和直接抑制Xa的药物（利伐沙班、阿哌沙斑）。这些新型抗凝药的出血风险小，特异性强，但对于安装机械瓣膜的孕妇的抗凝效果不佳，且这些药物可通过胎盘，是否存在于母乳中仍不清楚，目前对胎儿的安全问题尚待研究验证。因此，这些新型抗凝药较少用于孕产妇中。

除抗凝药物以外，越来越多孕妇在产前可能口服阿司匹林。口服阿司匹林可以预防某些产科疾病，如子痫前期、胎儿宫内发育不良。主要的危险因素包括多胎妊娠、慢性高血压、糖尿病、肾病等。此外，阿司匹林可以预防某些不良妊娠结局，如复发性流产。因此，早期保胎可能使用阿司匹林。阿司匹林是抗血小板药物，可抑制血小板血栓素A2的合成，主要用于动脉血栓的预防，如冠脉和脑部血栓的预防，但不推荐用于妊娠期和产后预防静脉血栓。子痫前期高危女性推荐服用低剂量阿司匹林。子痫前期是妊娠20周以后出现高血压（血压＞140/90mmHg）和蛋白尿（24h蛋白尿≥0.3g）。高危子痫前期女性在妊娠12-28周开始使用低剂量阿司匹林（100mg/d），可减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓的发生。

四、抗栓治疗和椎管内麻醉

NO.1、启动椎管内麻醉前停药时间

普通肝素低剂量（单次剂量＜5000u）建议停药4-6h，大剂量（单次＞5000u或24h＞15000u）建议停药12h，ACT和APTT正常后可考虑椎管内麻醉。如果给药时间＞4h，还需检查血小板计数。低分子肝素半衰期较普通肝素长，小剂量低分子肝素（达肝素5000u qd）停药时间应≥12h，大剂量的低分子肝素停药时间应≥24h。停够时间后再复查凝血功能或TEG，再判断是否行椎管内麻醉。华法林术前应检查INR≤1.4才可行硬膜外阻滞。单独使用阿司匹林或Cox-2抑制剂并非椎管内麻醉的禁忌，但若同时使用阿司匹林和其他抗凝药或NSAID药物的患者应避免行椎管内阻滞。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。如患者无出血病史，血小板一直稳定，无进行性下降，可以尝试椎管内麻醉。

NO.2、椎管内麻醉后抗凝治疗

留置硬膜外导管期间可给予普通肝素皮下注射，但肝素停药后至少4-6h后才能拔除硬膜外导管，拔除导管后至少1h才能再次皮下注射肝素预防血栓，注意避免同时使用其他抗凝药物。对于低分子肝素，留置导管时可维持使用预防剂量的低分子肝素，但停药后至少12h才能拔除硬膜外导管，拔除导管后至少4h才能重新给予低分子肝素。产后早期抗凝，普通肝素5000u皮下注射Bid可能优于低分子肝素5000u qd，其持续时间较短，并且可以比低分子肝素更早使用（1h vs 4h）。

NO.3、妊娠期抗凝与硬膜外血肿

根据全国数据的报道，产科椎管内血肿的发生率为1/20万-25万。虽然我们要警惕抗凝治疗可能引起硬膜外血肿的风险，但没有必要因此让可使用椎管内麻醉的产妇改全麻，从而使胎儿暴露于全麻药物的不良影响中。目前还没有用以评估椎管内血肿风险的标准化测试。有研究证实在建议的停药间隙期后实施椎管内麻醉并不增加血肿的风险。此外，腰麻引起硬膜外血肿的风险低于硬膜外麻醉，因此，对于使用抗凝治疗的产妇，我们可以优先选择腰麻。如产妇孕后出现明显的下肢神经系统的表现，高度怀疑血肿者，应尽快行MRI检查，如确诊硬膜外血肿，在6-12h内切开减压可避免对脊髓或神经造成永久性的损伤。

专家简介

魏珂教授

主任医师，教授

重庆医科大学麻醉学系副主任

重庆医科大学附属第一医院麻醉教研室、麻醉科主任

中华医学会麻醉学分会青年学组、老年学组委员  

中国心胸血管麻醉学会胸科分会常委  

中国医促会麻醉围术期医学分会常委

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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医学审核：马丽云博士

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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