冲击波血管内碎石术，国内外指南共识这样推荐

冲击波血管内碎石系统作为一项新技术，其在工作原理上区别于传统的钙化病变治疗技术，可以在球囊低压扩张时向病变处释放非聚焦的脉冲式声压力波，以高效安全地破坏浅表与深层钙化。该技术也被《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》称之为冠状动脉钙化病变的“终结者”！

除《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》之外，近几年的多项相关指南共识均将冲击波血管内碎石术纳入冠状动脉钙化的治疗推荐。

《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》     

冠状动脉IVL基于治疗泌尿系结石的碎石理念，人们创新性地研发了一种IVL系统，它在工作原理上区别于传统的钙化病变治疗技术，主要通过在球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、圆周和脉冲式的机械能以高效和安全地破坏浅表与深层钙化，从而明显改善血管顺应性，为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”，并有望成为冠状动脉钙化病变的“终结者”。

在冠状动脉IVL系统工作时，首先需要选择大小同参考血管直径1 : 1匹配的球囊导管，在常规工作导丝的辅助下到达钙化病变部位，通过压力泵将球囊加压至4 atm以确保与血管壁紧密贴合；然后激活球囊导管头端的碎石发射器间歇性发放脉冲，从而形成一个短暂爆发的声压波。声压波穿过冠状动脉组织，以有效压力（约50 atm）冲击并破坏钙化病变，最终使得球囊导管上安装的多个发射器在血管内产生声波周向场效应，导致内膜和中膜钙化断裂。一旦每循环10次脉冲完成后，球囊可增大压力至6 atm（命名压力）以增加球囊顺应性，从而通过评估球囊对称膨胀情况来判断钙化病变的修饰效果。冠状动脉IVL系统适应证为介入治疗前冠状动脉钙化病变的预处理。此外，由于目前认为IVL术较其他技术更为安全、有效和简便，其在更具挑战性钙化病变中使用的病例报告数量也在不断增加，主要包括急性冠状动脉综合征、无保护左主干、慢性完全闭塞病变和支架膨胀不全等。此外，IVL术不仅对浅表钙化有作用，而且也是唯一对深层钙化有治疗作用的技术。

冠状动脉IVL术的禁忌证同其他钙化病变处理术有类似之处，主要包括：（1）导丝或IVL球囊不能通过病变；（2）桥血管病变；（3）血栓性病变；（4）单一冠状动脉供血；（5）造影提示病变部位存在夹层。 

《2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》     

冠脉纤维化或重度钙化病变可阻碍支架膨胀。在血管内成像中，钙沉积物厚度>500 μm或涉及血管弧>270°的钙沉积物，意味着需进行冠脉病变的预处理以促进支架植入。钙化病变可以通过使用冠脉轨道旋磨术、动脉斑块球囊切除术、冠状血管内碎石术（IVL）或准分子激光斑块消融术来处理。

对于纤维性或重度钙化病变的患者，应用冠脉旋磨术进行修饰斑块有助于提高手术成功率（2a，B-R）。

对于有纤维性或重度钙化病变的患者，可考虑通过改良动脉斑块旋切、动脉斑块球囊切割术、激光血管成形术或IVL，以提高手术成功率（2b，B-NR）。 

《2023年SCAI专家共识声明：无需现场手术支持的经皮冠状动脉介入治疗》     

将血管内冲击波IVL技术作为斑块处理工具，被推荐在包括门诊手术的所有无外科支持的场景中使用，为钙化病变的预处理提供了安全可靠、使用便捷的方案。

《经皮冠状动脉介入治疗严重钙化慢性全闭塞的当代问题：欧洲CTO俱乐部专家综述》     

使用IVUS进行血管内成像，以明确斑块修饰前 （CTO）段内的钙分布，可以定量和定位钙化组织。对于表面同心圆钙化（斑块内追踪），有几种方法可用于充分准备病变并允许球囊扩张：旋转/动脉斑块球囊切割术，切割/高压/超高压球囊扩张，以及IVL。

偏心性钙化可能更难治疗，特别是当斑块外跟踪时，侵略性球囊扩张或应用其他技术可能导致严重的血管创伤，很难控制，因此建议不要使用非常高的扩张压力（< 14atm）。在CTO段追踪斑块外的情况下，在斑块内到斑块外的过渡区使用少量毛刺（<1.5 mm）的旋磨术用于斑块修饰，特别是克服近端CTO帽阻。初步经验表明，IVL对斑块外钙修饰以及偏心钙化的治疗是安全有效的。

JACC综述     

JACC近期发布的一篇综述中提到IVL可作为重度钙化病变修饰的有效治疗手段。IVL可广发应用于影像学所确定的钙化病变；与其他方式相比，早期IVL的使用减少了并发症；IVL导管系统可以通过多种方式改进以提高其临床适用性。

参考文献

1.Grines Cindy L,Box Lyndon C,Mamas Mamas A et al. SCAI Expert Consensus Statement on Percutaneous Coronary Intervention Without On-Site Surgical Backup.[J] .JACC Cardiovasc Interv, 2023, undefined: undefined.

2.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S,  et al.  2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e4-e17. 

3.Mashayekhi Kambis A,Pyxaras Stylianos A,Werner Gerald S et al. Contemporary issues of percutaneous coronary intervention in heavily calcified chronic total occlusions: an expert review from the European CTO Club.[J] .EuroIntervention, 2023, undefined: undefined.

排版/编辑：医心编辑部