【中西合璧】针刺与常规治疗对慢性癌痛幸存者睡眠质量的影响——一项随机临床试验的二次分析

上海中医药大学附属岳阳医院麻醉科

睡眠障碍是60%癌症幸存者常见且持续发生的临床并发症。其中40%的患者在癌症确诊后即刻出现了睡眠障碍，20%的患者在确诊9年后仍有睡眠质量差的情况。癌症引起的睡眠障碍是多因素的，其中癌痛在诱发、维持和加重睡眠障碍中有重要作用。疼痛可以影响睡眠并降低睡眠质量。既往研究表明认知、行为疗法或体育锻炼可通过减轻疼痛缓解失眠。因此，有效的疼痛管理可能会改善癌症幸存者的睡眠质量。

针刺对于癌症患者来说是一种有效的非药物性干预疼痛措施。传统医学理论认为，针刺疏通经络，平衡阴阳，可以改善疼痛和睡眠障碍。基础科学研究表明，与针刺镇痛相关的神经生物系统/物质（即阿片类、单胺能和食欲素能系统）在维持睡眠稳态方面也发挥着关键作用。但针刺缓解癌症患者疼痛对其睡眠质量的可能带来益处的研究报道较少。据报道，手针治疗-可以迅速缓解癌症患者的疼痛，这有助于减少失眠。然而，在对患有芳香化酶抑制剂相关骨关节疼痛的乳腺癌患者进行12周的干预和随访，观察到电针对睡眠质量的改善并不显著。 

深入探究针刺对癌痛患者睡眠质量的影响，有助于优化改善睡眠和缓解疼痛的治疗策略。因此，发表于2023年3月Cancer期刊的一项研究探讨了电针或耳针治疗与常规治疗相比，对慢性肌肉骨骼疼痛和睡眠障碍的癌症患者睡眠质量变化幅度的影响。古麻今醉中西合璧专栏对该文章进行编译以飨读者。

材料与方法                

研究设计                

慢性肌肉骨骼疼痛患者以2:2:1随机分组，在10周内接受10次针刺（电针或耳穴）或常规疼痛治疗。电针组和耳针组的患者在基线、10周和24周时用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量，用简明疼痛量表（BPI）评估疼痛严重程度。由于常规治疗组的患者在12周后以针刺治疗的形式获得补偿，因此仅在基线和10周时使用相同的结果测量工具对其进行评估。        

研究参与者                

符合条件的成年参与者：（1）会说英语；（2）确诊癌症病史，目前没有新的疾病证据；（3）经历过至少3个月的肌肉骨骼疼痛或者在过去30天内存在至少15天的肌肉骨骼疼痛并且在（4）过去一周最严重的疼痛强度为中度或更高（在0–10个数字量表中≥4）。        

排除标准包括：（1）需要疾病治疗药物的炎症性关节炎；（2）幻肢痛；（3）通过自我报告提出的与疼痛相关的退伍军人健康管理局、社会保障或工人补偿残疾索赔；或（4）植入的带电医疗设备。患者在开始任何研究程序之前需签署知情同意书。本研究仅包括PSQI全球评分（基线）至少为6分，睡眠质量差的参与者，这是睡眠医学研究中自我报告睡眠质量差的标准界限。        

干预        

电针                

在肿瘤学领域拥有5年以上经验的持证针灸师每周提供10次半标准化、协议化治疗。在皮肤消毒后，将针刺（SEIRIN）刺入选定的穴位，然后手动操作以达到得气（一种酸痛或胀痛的感觉）。A3922 E‐STIM II电针仪（Tens Plus Industrial Company）以2 Hz的频率向疼痛部位附近的四个点进行电刺激。保留30 min后取出所有针刺针。        

耳穴针刺              

同一个针灸团队还提供了由美国军方开发的耳穴疗法，即“战场针刺”。在放置针头之前，对耳廓皮肤进行消毒，并根据患者对治疗的疼痛反应，在10个固定的耳廓点刺入多达10根针刺针。每次治疗的总持续时间为大约10-20 min，具体时间取决于刺入的针数量。针刺针在原位放置3-4 d。同时指导患者如何安全地取出针头。患者在10周内接受10次治疗。        

常规治疗                

患者按照医护人员的处方接受标准的疼痛治疗，包括止痛药、物理疗法和糖皮质激素注射。患者在第12周后可以选择接受10次针刺治疗。        

结局指标                

PSQI是一种患者自主报告的结果问卷，用于测量1个月回忆期内的睡眠质量和障碍。它包含19个项目并且测量睡眠质量的七个部分：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠效率、睡眠持续时间、睡眠障碍、睡眠药物的使用和日间功能障碍。PSQI总体得分是七个组成部分得分的总和，范围从0到21，得分越高表示睡眠质量越差。PSQI评分6分可以作为提示睡眠质量差的临界值，诊断灵敏度为89.6%，特异性为86.5%。与疼痛人群PSQI总体评分经验确定的最小临床重要差异一致，睡眠反应被定义为10周时PSQI总体得分比基线提高（降低）至少3分。睡眠障碍的缓解被定义为治疗后10周PSQI总分不超过5分。        

BPI是一个含11项测量疼痛的评估工具，根据经验可用于癌症患者。它测量患者生活中疼痛的强度（四项）和疼痛的干扰（七项）。BPI疼痛严重程度评分计算为四个疼痛强度项目的平均评分（范围0-10），是该分析的次要结果。与基于BPI的镇痛反应的既定定义一致，从基线到10周，BPI疼痛严重程度评分降低30%或更多视为有镇痛反应。        

研究人群                

结果筛选的268名患者（均值[标准差（SD）]年龄，61.4[12.6]岁；191名女性（71.3%）和77名男性（28.7%）；PSQI得分，10.3[3.3]分；]BPI疼痛严重程度评分，5.3[1.7]分（图1）。三组患者的基线特征相似，包括年龄、性别、种族/民族、癌症类型、积极治疗、疼痛类型、疼痛症状持续时间、疼痛严重程度、疼痛药物使用和睡眠质量（表1）。此外，在三组患者中，通过PSQI评分测量的基线睡眠障碍与基线时BPI疼痛严重程度评分显著相关（R=0.2；p<0.001）（图S1）。       

治疗组的睡眠改善以及睡眠与疼痛治疗之间的关系                

电针和常规治疗之间的PSQI总体评分差异为1.42分（95%置信区间[CI]，0.45–2.38；p=0.004；Cohen d=0.37），耳针和常规治疗的PSQI整体评分差异为1.59分（95%可信区间，0.62–2.55；p=0.001；Cohen d=0.45）（图2和表2）。   

与基线相比，电针组在10周时PSQI总体得分降低1.79分（95%CI，1.25–2.34；p<0.001），耳针组降低1.96分（95%CI，1.41–2.51；p<0.001），常规治疗组降低0.37分（95%可信区间，-0.45至1.20；p=0.37）。从基线到24周，电针组的PSQI总体评分降低了1.96分（95%CI，1.42–2.50；p<0.001），耳针组降低了2.32分（95%CI，1.75–2.88；p<0.001）。电针和耳针的PSQI总分没有显著差异：10周时为0.17分（95%CI，−0.58至0.91；p=0.66），24周时为0.36分（95%CI，−0.40至1.11；p=0.36）。从基线到10周，与常规治疗相比，两种治疗都显著改善了PSQI分量表的总体睡眠质量和睡眠障碍评分（表2）。        

电针组、耳针组和常规治疗组分别有41.0%（n=41）、42.9%（n=42）和21.4%（n=9）的患者在10周时PSQI总体评分比基线提高了3分或更高的比例。电针组在10周时睡眠障碍缓解的患者比例为19.0%（n=19），耳针组为16.3%（n=16），而常规治疗组为2.4%（n=1）（p=0.036）。此外，在两个针刺组之间，在治疗和随访期间，疼痛改善者在睡眠质量方面有更大的整体提高（p=0.01）。尽管如此，疼痛结果并没有因患者睡眠状态改变而有所不同（p=0.16）（图3）。      

结论                

在患有睡眠障碍和慢性肌肉骨骼疼痛的癌症幸存者中，与常规治疗相比，电针或耳针治疗疼痛与临床相关的睡眠质量改善有关，这似乎归因于疼痛的改善。                

中西合璧述评                

该研究评估了患有慢性肌肉骨骼疼痛，并经历了持续性睡眠障碍的癌症幸存者的睡眠质量情况。研究结果表明，与常规治疗相比，针刺可以通过缓解疼痛来改善睡眠质量。这些发现为关于针刺对癌症幸存者睡眠健康的应用提供了新的数据。 

疼痛和睡眠障碍通过常见的神经生物学途径相互作用，包括多巴胺和阿片类药物系统。流行病学数据表明，睡眠障碍可能是疼痛发生的更有力、更可靠的预测因素。该研究提供了对疼痛-睡眠交互作用的治疗见解，强调在非药物治疗期间，疼痛反应可能预测更显著的睡眠质量改善，而不是睡眠反应预测疼痛缓解。同时睡眠质量改善可以通过针刺调节阿片类药物和多巴胺的分泌缓解疼痛来解释。这一发现与行为研究一致。失眠的认知行为疗法减轻了疼痛患者的睡眠困难，但没有减轻他们的疼痛。该研究同时表明，尽管睡眠质量有所改善，但总体改善幅度是小到中等的且只有五分之一的患者睡眠障碍得到缓解。超过50%的患者睡眠质量对针刺治疗没有反应。        

这项研究有几个局限性。首先，对现有临床试验数据的二次分析结果是假设产生的，而不是验证性的。其次，该研究中睡眠障碍是否可以代表失眠或其他病理性睡眠不得而知。第三，该研究没有通过多导睡眠图和活动描记术进行客观的睡眠监测。第四，该研究方案将疼痛作为主要主诉，对睡眠质量改善的效果可能不如其他形式的针刺（即手捻针），先前的研究证明手捻针刺疗法能更有效地改善睡眠。       

编译：周伊人

述评：许华

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