面对等评千余项指标，医院需要将评审标准融入日常信息化管理

近日，以信息化建设助力等级医院评审研讨会在石家庄举行，济宁医学院附属医院标准化办公室常丽主任受邀参会并围绕“等级医院评审与医院信息化建设”作主题发言。

下面就通过对常主任发言整理，来了解下济宁医学院附属医院等级评审实施细则如何落实落地，以及如何实现医院信息化建设与医院精细管理的深度融合，希望对大家有所帮助。

医院概况

济宁医学院附属医院始建于1951年，始终坚持“一切为了大众健康”服务宗旨，各项事业实现健康持续发展。医院积极响应国家医改政策要求，适应时代技术步伐，高度重视医院管理、内涵建设以及信息化建设。

● 2015年7月，通过JCI国际认证

● 2016年11月，通过国际医院信息化评审(HIMSS)六级认证

● 2020年9月，通过三甲复审

● 2022年7月，在2020年度全国三级综合医院绩效考核中排名第73位，位列全国三级综合医院前6%，位次同比提升14位，连续三年取得国家监测指标等级A+的好成绩

山东省实施细则简介

《三级医院评审标准(2022年版)山东省实施细则》共设3个部分107节，647条监测指标及现场检查标准。

山东省评审得分实行千分制，第一部分前置要求为“一票否决”项，不设分值，第二部分权重占总得分60%，第三部分权重占总得分40%。

山东省评审细则按照章、节、条、款、项，逐条赋分，取消了a、b、c、d 等级评分;此外，相较国家标准调整比较大的就是将114-119条关于临床检验、病理医学影像，在国家细则的每一条每一款都融入了三部门的要求进行拆分，便于医院把握和落实。

面对问题

济宁医学院附属医院以评审为抓手，推动医院实现数据驱动，构建数据化、精细化、和常态化管理体系，进而推动医院高质量发展。

但在等级评审落实推进过程中也碰到很多问题，如数据的缺失、数据的不准确、统计的不及时、各部门数据统计口径不一致不标准、数据的不连贯、不统一等。面对这些问题，医院的角度当然是希望让数据变得一目了然，这其中必须坚持数据导向，利用信息化手段建立完善形成数据平台。

数据信息支撑日常评审工作

面对分布在临床各个业务系统中的1002个指标，尤其是临床质量类指标逻辑判断复杂且重要信息散布于病历多处，济宁医学院附属医院通过建设指标监测平台，和各个临床业务系统对接形成等级评审指标监测中心，用于评审时指标提供和日常医院管理数据监测。

#1 夯实基础数据，明确数据回溯

● 基础数据质量管理

基础数据是指标监测的基础，在基础数据处理过程中要明确数据来源、保证数据采集的规范化和同质化。通过ETL取数工具将数据从医院各业务系统( HIS、LIS、PACS、病案首页、手术麻醉系统、重症监护系统等)抽取后，进行数据的清洗和转码，数据标化处理后再进行保存使用。

● 可视化指标配置

依据评审标准中监测数据的指标定义和数据来源进行院内指标计算，指标计算过程、数据来源要透明化，质控员和科室负责人员理解监测数据指标释义、清晰掌握数据计算方法，以便追踪管理。

● 明确科室级数据监测

评审指标涉及范围广，在院内要明确各科室/管理人员负责的数据范围，并提供便捷的数据监测途径，方便负责人员进行数据监测管理，可了解指标数据走势、进行目标值对比、达到数据源回溯。

#2、平台支撑，持续动态监测

按月、季度或年对医院各项指标进行动态监控，如人均费用、门诊人次、费用、急诊人数、死亡率、再住院率的变化等，也可针对医院历史数据输出近几年的指标变化监测，从而得到该指标的变化趋势图，为医院的持续性改进与长远发展提供依据。

系统监测到的异常指标，要及时进行改进处理，分配到负责科室，分析原因，提出整改意见并进行整改后数据确认。从发现问题到解决问题，形成持续改进登记表，完成PDCA循环机制。

#3、院内自评

根据评审标准中的评分标准，组织院内“自考”，对于定量同时明确符合标准的指标可系统自己计算得分情况，监测指标根据目标值进行评分，定性指标组织院内专家进行评分，模拟评审结果。此外，生成监测数据目录清单，轻松完成评审准备工作。

● 明确部门责任，层层落实

通过系统清晰跟踪评审任务的完成情况，任务责任明确、流程规范、多级审核确保评审材料质量。建立支撑材料库和评审要点库，梳理标准条款的要点、材料模板、法律法规等，分享到责任科室/人，使得评审材料的准备更规范。

● 把控任务执行进度，有序推进评审工作

根据评审任务计划，从系统上能清晰掌控院内评审工作的进度，了解责任人工作完成情况，做到及时查漏补缺。

信息助力，将评审工作融入日常管理

将等级评审标准融入科室日常管理，定期监督任务完成情况，包括科室数据、科室管理材料。通过日常监督和管理，不断完善评审中的不足之处，真正的做到评审日常化。

功在平时，迎评、复评不紧张，就是评审工作常态化的作用，以等级评审为抓手，不断提高医院的管理水平、医疗技术水平和服务质量，扎实医院社会效益、经济效益稳步增长。