抢救护理记录应该这么写！给第一次单独参与抢救的护士

话题

@小菜菜

我刚在心内科上班，今天第一次单独参与危重病人的抢救，作为一名新手护士，抢救护理记录不大会写，希望大家能指导一下，最好有具体你们科的死亡病历书写模板。

解答

这是摆在每个新手护士面前的临床考题。   作为临床护士，抢救急危重病人可谓是十八般武艺都要上阵，最后，还要收拾残局，留下可作为法律依据的抢救护理记录。临床护理工作，就是这样繁复，更兼具严肃性。

在病程记录中，医生会有专门的固定格式，详细记录抢救患者的过程：时间、地点、参加抢救人员，包括职称，记录抢救经过和抢救结果，签名和记录时间。   护理人员在抢救结束之后，也要按照《抢救工作制度》，在护理记录单里，记录下患者的抢救护理记录，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项临床工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，各方聚焦的焦点，就是患者的病历，而作为病历一部分的护理记录单，是具有法律效力的医疗护理文书。 

护理抢救记录是护理文书中的一部分。它是护士在患者抢救过程中对患者客观资料形成的文字记录。医疗护理文书的书写，要求临床护士抢救病人时做好相关记录，详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。 

抢救结束，即使参加抢救的医护人员再忙再累，也要挤出时间，按照《抢救工作制度》、《医疗文书书写要求》的规定，在抢救结束 6 小时之内，据实补记，并加以注明。   这就是我们在临床常常看到的，即使抢救医护人员下了班，也回不了家，在科里加班加点赶写抢救记录的情景。

如何写好抢救护理记录？

1 与医生的情景记录保持一致   

抢救护理记录必须与医生的抢救记录一致。参照医嘱、用药，按时间的先后顺序，时间详细到几点几分。简单说来，就是书写时可参照医生写的病程记录和医嘱。

2 按照护理记录单的记录格式

书写时，其实并不难，因为护理记录单有固定的格式和表格。

3 抓住重点 

护理记录单上有生命体征各子栏，还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率、抢救经过、特殊用药及用药效果。重点难点，就落在护理记录单的病情记录上。

4把握书写记录原则   

a）「我所做，做我所写」。这是书写原则，也是抢救患者抢救费收取、记录的原则。因为有的患者家属会对抢救过程、因之产生的救治费用有疑问，这八字方针，既是工作原则、书写原则，更是计费原则。

b）十字原则   秉承护理记录书写的原则，概括起来10个字：客观、真实、准确、及时、完整。做到这些，抢救护理记录就不会出现偏差。

抢救护理记录有哪些窍门？

一个捷径可走 

找出你心内科病人之前的抢救护理记录，作为书写的参照模板，参照之前的别的病人抢救记录格式，进行套用，这是最省劲、可靠、稳妥的。比之外院的抢救记录格式，这才是所在医院最认可、顺眼的护理记录。电子病历书写也是同样的道理，可设计成成套方案，对其进行套用、修改，即可。 每家医院的护理记录格式都是大同小异，每家医院的记录格式还是有细微的差别的。具体要想让护士长挑不出毛病，就要参照科室之前的抢救记录格式，可比葫芦画瓢，需要改动的是，具体的抢救病人，具体情况的变动。但要认真、严肃，不要闹笑话、出洋相。      

护理抢救记录就像是“流水账”

相对于医生的抢救记录，护士的抢救护理记录，更像是抢救时记的「流水账」，较之医生的记录，相对的简洁，更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和效果评价。 

特殊记录规则  

抢救护理记录栏目，有的危重抢救病人由于病情到了终末期，会出现心率和血压都测不出的情况，记录上宜写“测不出”，而不宜写“零”。因为监护仪上的血压是不会显示“零”的 ，心率也是一样 。

记录频次

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。 

记录用药抢救情况

详细记录抢救用药和各种施救措施。      

附：常见的抢救记录模式

例：

x时x分：症状体征，如患者突然出现呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予高流量吸氧、建立静脉通路，同时通知医生. 

x时x分：遵医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x mg，静脉注射……。 

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出，心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，辅助呼吸，血压测不出，SPO2 ？  

记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，心电图示一条直线，抢救无效死亡。  

来源：中卫护研院；作者：纳洛酮

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