病例报道|直背综合征合并双胎妊娠产妇剖宫产麻醉管理一例

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直背综合征合并双胎妊娠产妇剖宫产麻醉管理一例      

王国操1 张海燕2 李彦东1

基金项目：济宁市重点研发计划项目(2022YXNS078)

1 济宁医学院附属医院麻醉科

2 济宁医学院附属医院产科

通信作者：李彦东

产妇，23岁，159 cm，82 kg，因“头晕1月余，症状加重3 d，恶化1 d”入院。术前诊断：急性心力衰竭；重度子痫前期；溶血、肝功能异常、血小板减少（hemolysis， elevated liver enzymes and low platelet counts， HELLP）综合征？孕35+5周；双胎妊娠。入手术室时产妇胸闷憋喘，半卧位，双下肢、腹壁严重水肿，心功能3级，HR 112次/分，BP 132/75 mmHg，RR 23次/分。心肺听诊：心脏各听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗糙。心脏彩超示：左心室内径55 mm，左心房内径39 mm，右心不大，左心室射血分数（ejection fraction， EF）约33%，主肺动脉内径25 mm，左心室壁运动欠协调，收缩幅度弥漫性减低。肌钙蛋白Ⅰ 0.070 ng/ml，B型利钠尿肽2 744 pg/ml。ECG示：窦性心动过速；T波改变。鼻导管3 L/min下动脉血气：pH 7.36，PaO2 111 mmHg，PaCO2 26 mmHg，BE -11.2 mmol/L，Lac 0.9 mmol/L。血常规：Hb 119 g/L，Plt 59×109/L，C反应蛋白39.80 mg/L。尿常规：尿蛋白+++。肾功能：肌酐111.1 μmol/L，尿素14.95 mmol/L。麻醉评估：ASA Ⅳ级。

产妇入室后建立静脉通道并严格控制输液速度，面罩吸氧6 L/min。完善桡动脉和颈内静脉穿刺置管并测压，予丙泊酚1 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg进行麻醉诱导，气管内插管，设置VT 6 ml/kg，RR 13次/分，维持PETCO2 35～40 mmHg。胎儿娩出后追加咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。吸入0.5%～1.5%七氟醚维持麻醉。麻醉开始即刻泵注米力农0.3 μg·kg-1·min-1，增加心肌收缩力，扩张外周血管减少回心血量。胎儿娩出前5 min，维持HR 96～117次/分，BP 131～104/82～66 mmHg，CVP 2 cmH2O。胎儿娩出后仅采用缝扎预防产后出血。2个新生儿5 min Apgar评分均为9分。胎儿娩出后产妇BP快速降至73～87/41～54 mmHg，HR 119～140次/分，CVP 6 cmH2O。给予去氧肾上腺素100 μg，效果不明显。米力农调至0.6 μg·kg-1·min-1，同时多巴胺3～6 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.03～0.06 μg·kg-1·min-1调控血压，给予去乙酰毛花苷0.4 mg、葡萄糖酸钙1 g，低血压症状无明显改善，CVP 7 cmH2O。手术时间56 min，术中输入晶体液200 ml、羟乙基淀粉200 ml，尿量150 ml，出血量500 ml。出室时产妇HR 130次/分，BP 80/46 mmHg，血气：pH 7.31，Lac 1.6 mmol/L。手术结束后将产妇送至ICU继续治疗。经过强心、利尿、维持外周血管阻力等治疗后，产妇病情仍在恶化，HR增快至160次/分，BP低至50/30 mmHg，经右股动脉行静脉-动脉体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO），血压维持平稳，血管活性药物逐渐减量。2 h后停用血管活性药物，血压稳定。37 h后停ECMO。术后第3天胸部CT示：胸廓前后径缩小、心脏受压，直背综合征（straight back syndrome， SBS）（图1）。术后40 h拔除气管导管，术后6 d转出ICU，术后12 d母婴同时出院，术后1个月随访母婴恢复良好。

讨论

正常妊娠期间循环血容量增加，导致母体血流动力学显著变化，心脏轻微扩大。与单胎妊娠产妇比较，双胎妊娠产妇的血浆容量增加10%～20%，心输出量增加20%，当存在其他心血管危险因素时，更容易发生额外风险。本例产妇脊柱解剖变异胸椎直板、T8平面前后径与横径比为0.38，诊断为SBS［1］。在未孕和孕早期，不产生明显循环功能障碍，随着双胎妊娠月份增加，膈肌上抬，使心脏解剖位置进一步发生改变，心脏储备能力相对不足。随着妊娠容量改变，心脏负荷增加，临床症状逐渐明显。术前1个月产妇出现咳嗽症状，治疗后症状仍未缓解，考虑妊娠后期血容量增加，心脏位置改变，可能压迫支气管形成刺激性咳嗽。本例产妇孕后期合并重度子痫，亦对心功能产生复杂影响，娩出胎儿后心功能难以维持。本例产妇胎儿未娩出时，循环血量未出现剧烈波动，心脏位置相对固定。术中产妇突然出现心率增快、血压降低，对产妇给予了多种升压药物及强心药物，但效果不明显。考虑双胎娩出后回心血流量骤增，增加产妇心脏负担，使心功能失代偿加剧。在给予多种升压药物及强心药物后循环无明显改善，考虑双胎分娩出血较多，给予补充羟乙基淀粉200 ml。本例产妇为急危症产妇，且未在本院建立产科档案，以抢救生命为目的，术前全面查体时间有限，且本院产妇不常规行胸部X线片或胸部CT，因此术后3 d经胸部CT检查才诊断为SBS。 

SBS合并双胎妊娠极为罕见。据查阅文献，本例产妇为首例在双胎妊娠产妇合并SBS围术期中应用ECMO的病例。对于SBS产妇合并心功能失代偿麻醉方式的选择，无椎管内禁忌证时，多倾向于选择椎管内麻醉［2］。因椎管内阻滞可降低外周阻力，改善心脏前后负荷，更有利于心功能衰竭产妇。行椎管内麻醉前应注意椎管结构改变对药物扩散的影响，存在穿刺禁忌时选择全麻，但应维持一定的心脏交感张力，限制液体入量。应加强围术期体格检查，对于轻度SBS并发妊娠合并症或重度SBS时，应加强术中监测，积极治疗心肺功能的同时，失代偿方案也应预先启动，包括但不限于ECMO，经积极治疗后，SBS产妇预后良好，不良反应少。本例产妇展现了围术期心功能严重失代偿后ECMO应用过度治疗的可行性，为临床提供参考。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.02.025

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排版发布|张文娟

责任编辑|张伟

内容审核|万茹

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭