【文献导读】使用压力支持通气（PSV）或T管进行自主呼吸试验（SBT）的研究

来源   Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, et.al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece[J]. N Engl J Med, 2022, 387(20): 1843-1854.

使用压力支持通气（PSV）或T管进行自主呼吸试验（SBT）的研究

1. 背景 

在重症监护室（ICU）减少患者有创机械通气时间是避免相关并发症的重要途径。早期识别患者自主呼吸能力可减少气管插管拔管时间，缩短机械通气时间。为了降低再插管风险，指南建议在拔管前进行系统的自主呼吸试验。自主呼吸试验可在患者与呼吸机断开连接后使用T管或使用低水平压力支持通气(PSV)进行。PSV试验可能会缩短拔管时间，但由于拔管后所需的呼吸功能被低估，特别是在拔管失败高风险的患者中，它也可能导致再插管风险更高。因此，本研究进行了这项多中心、随机、对照试验，以确定在拔管失败高风险患者中，相比于T管试验，PSV试验是否可以缩短拔管时间，而不会导致更高的再插管风险。

2. 研究方法  

本研究为多中心、开放标签、随机、对照试验，在法国的31个ICU进行。

2.1 研究对象

根据国际共识会议对脱机的建议，如果患者符合以下所有脱机标准，则认为他们已准备好接受首次自主呼吸试验：RR≤35次/min；充足氧合，定义为通气期间，在FiO2≤40%且PEEP≤8cmH2O的条件下SpO2≥90%，或在PEEP≤8cmH2O时PaO2/FiO2>150mmHg；足够的咳嗽能力；清醒状态，定义为RASS评分在-2~+1；不连续使用镇静剂；不使用升压药（或使用最小剂量）。因创伤性脑损伤入院的患者、既往有周围神经肌肉疾病的患者，以及在首次自主呼吸试验时确定不重新插管的患者被排除。

2.2 调研方法

使用基于网络的中央管理系统进行随机化。患者在首次自主呼吸试验前被纳入，并以1:1的比例随机分配接受使用PSV或T管进行自主呼吸试验。随机分配至PSV组的患者，所有的自主呼吸试验均使用PSV进行，压力支持水平为8cmH2O，FiO2≤40%，PEEP为0。随机分配至T管组的患者，所有的自主呼吸试验均使用T管进行，在气管插管与呼吸机断开连接后，将T管连接到气管插管末端，并通过T管提供≤6L/min的外接氧气，对应FiO2≤40%。两组均进行约1h的自主呼吸试验。所有患者在首次自主呼吸试验后接受随访至第28天。拔管后，强烈鼓励所有患者均预防性使用无创通气（通过面罩输氧）至少48h，并在无创通气切换期间通过HFNC吸氧。

2.3 数据收集

主要数据收集为从首次自主呼吸试验（第1天）到第28天，无有创机械通气的总存活时间（表示为无呼吸机天数）。数据收集还包括：28天未使用有创或无创机械通气的总存活时间；首次自主呼吸试验成功率；脱机困难程度，定义为简单脱机（首次自主呼吸试验后24h内拔管）、困难脱机（首次自主呼吸试验后24h至7天拔管）或延长脱机（首次自主呼吸试验后超过7天拔管）；首次自主呼吸试验后至拔管的时间；首次自主呼吸试验后7天内拔管；1次自主呼吸试验后拔管，且72h内未重新插管；拔管后7天内出现呼吸衰竭；拔管后7天内再插管；ICU住院时间；第28天内和第90天内ICU死亡。

2.4 数据分析

本研究计算出900例患者的样本量。对于主要结局，使用非参数U检验比较两个试验组在第28天内无呼吸机的天数。对于拔管、脱机困难程度(简单、困难或延长)、拔管后呼吸衰竭、重新插管和死亡的次要结局，使用卡方检验比较两组患者的百分比。采用非参数U检验比较两组患者拔管时间及ICU住院时间。绘制Kaplan-Meier曲线评估首次自主呼吸试验后7天内拔管的概率和拔管后7天内重新插管的概率。结果以95%置信区间的绝对差异表示。

3. 结果   

从2020年1月—2021年6月，31个参与的ICU中共有3975例患者被确认可以进行首次自主呼吸试验。这些患者中，有1476人符合纳入试验的条件，983人进行了随机化，969人（PSV组484人，T管组485人）纳入分析（图1）。除PSV组的女性比例高于T管组（表1），两组患者基线特征相似。PSV试验的平均压力支持水平为（8±1）cmH2O，平均PEEP为（0±1）cmH2O，平均FiO2为（32±7）%。T管试验提供外接氧气的平均流速为（4±4）L/min。

3.1 自主呼吸试验

所有患者均根据试验组的分配进行首次自主呼吸试验。此后，PSV组中6例（1.2%）患者接受了至少1次使用T管进行的自主呼吸试验，T管组中10例（2.1%）患者接受了至少1次使用PSV进行的自主呼吸试验。

3.2 主要和次要结局

在第28天，PSV组无呼吸机天数的中位数为27天（IQR，24-27），T管组为27天（IQR，23-27）（差异0天；95%CI，-0.5-1；P = 0.31）（表2）。PSV组和T管组分别有383例患者（79.1%）和348例患者（71.7%）首次自主呼吸试验成功（差异7.4%；95%CI，2.0-12.8）。PSV组376例（77.7%）患者和T管组350例（72.2%）患者在首次自主呼吸试验（简单脱机）后24h内拔管（差异5.5%；95%CI，0.01-10.9）（图S1）。PSV组473例患者（97.7%）和T管组458例患者（94.4%）在首次自主呼吸试验（简单或困难脱机但非延长脱机）后的7天内拔管（差异3.3%；95%CI，0.8-5.9）（图2A）；在首次自主呼吸试验成功的患者中，PSV组首次自主呼吸试验后拔管时间中位数为2.8h（IQR，2.0-4.2），T管组为2.7h（IQR，2.0至3.7）（差异0.1h；95%CI，-0.1-0.3）。在ICU中至少有1次拔管尝试的958例患者中（PSV组481例，T管组477例），拔管后有750例（78.3%）接受了预防性无创通气，388例（40.5%）接受了预防性HFNC（表S1）。PSV组481例患者中有72例（14.9%）在拔管后7天内重新插管，T管组477例患者中有65例（13.6%）重新插管（差异1.3%；95%CI，-3.1-5.8）（图2B）。其他次要结局数据，见表2。

3.3 安全性结局

相关不良事件和重新插管原因的数据见表3。9例患者（PSV组3例，T管组6例）因心脏或呼吸骤停重新插管。

4. 结论  

本研究表明，在拔管失败风险较高的患者中，使用PSV进行的自主呼吸试验在第28天内的无呼吸机天数并未明显多于使用T管进行的自主呼吸试验。使用PSV进行的自主呼吸试验可能会低估拔管后所需的呼吸功，因此可能与重新插管的风险增加有关，尤其是在拔管失败风险较高的患者中。

导读思考

本研究对比了两种常用SBT方法对拔管失败高风险患者临床结局的影响，研究结果表明PSV法可缩短拔管时间及机械通气时间，且不增加再插管风险，可一定程度上作为临床实践的参考。不同于大多相关研究以“48h内再插管率”为主要结局，本研究使用“28天内无呼吸机天数”作为主要结局是其一大亮点，整合了脱机时间以及是否重新插管所涉及的额外机械通气时间。拔管后预防性使用无创序贯是避免重新插管的常用手段，但仍可能增加延迟插管的风险，临床中应注意密切监测和综合判断。

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：倪洁　复旦大学附属华山医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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