12岁少年患上罕见“虎眼征”，神经内外科联手施治

近日，中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）由神经内科刘刚副教授、神经外科刘金龙教授团队组成的肌张力障碍多学科合作团队成功为一名12岁泛酸激酶相关神经变性病（Pantothenate Kinase Associated Neurodegeneration, PKAN）患者施行了脑深部电刺激手术（Deep Brain Stimulation, DBS）。

该例患者是目前华南地区已知的首例行DBS手术治疗的PKAN患者，手术顺利完成并获得良好疗效。术后5个月随访，患者症状得到显著改善，可日常生活自理并准备于近日返校上学。

▲患者康复情况良好

1年内症状快速加重患者深陷疾厄漩涡

据了解，患者于2021年9月开始出现右手写字困难，并逐渐加重；11月时出现头部不自主向右扭转；2022年3月写字困难加重并出现左上肢肩关节不自主后伸内收异常姿势和口下颌不自主运动；后期病情进行性加重，出现双足内翻并躯干轻微扭转异常姿势伴言语不清和吞咽困难（喉部肌张力障碍）。

患者父母带其辗转多地都未得到明确诊断，经治疗后症状也未见好转。2022年8月，患者来到中山一院就诊。神经内科刘刚副教授认真询问病史并为患者进行查体，查阅外院磁共振结果后发现患者双侧基底节的内侧苍白球（GPi）存在可疑“虎眼征”，考虑患者可能是遗传代谢性疾病，建议完善基因检查并采取了对症治疗措施。基因结果回报提示PANK2基因复合杂合突变，结合临床表现及基因检测结果，最终确诊为PKAN。

▲患者头颅磁共振T2WI像上见双侧内侧苍白球信号明显低信号，其内可见片状高信号，类似老虎的眼睛

改善率达70%DBS手术点燃希望之火

由于对症治疗效果不明显，患者症状未见好转，刘刚副教授建议其行脑深部电刺激DBS手术。由于患者病情复杂，手术面临手术时机、刺激靶点选择和麻醉方式选择等诸多问题。经与神经外科刘金龙教授团队进行多学科讨论后，一致认为患者符合DBS的手术条件，通过DBS手术有望改善患者症状，减少对其生长发育的影响。但手术应该尽早进行，否则患者出现骨骼畸形甚至导致卧床可能。

根据报道，国外大多数病例选择GPi为刺激靶点，但考虑到这个区域易受病灶累及且国外病例总体改善率不够理想等原因，经多学科讨论后，手术团队决定尝试选择丘脑底核（STN）为刺激靶点。经过耐心的沟通，患者家属同意手术。

患者住院后刘金龙教授团队非常重视，完善了术前评估并制定了详尽的手术计划，于2022年10月26日全麻下顺利完成手术。术后患者平稳度过了麻醉恢复期，出院后经历开机和2次调整程控参数后，术后5个月，患者的症状得到明显改善，总体运动症状改善率达到70%，基本恢复正常，有希望像其他正常孩子一样回归学校继续完成学业。

▲患者DBS术前（左图）和术后（右图）姿势对比

“虎眼征”虽罕见但仍需引起警惕

据刘刚副教授介绍，PKAN是一种罕见的疾病，作为脑组织铁沉积神经变性病（NBIA）最常见的一种亚型，其发病率估计为百万分之1-3，约占NBIA病例的一半，特征性表现为在颅脑MRI检查的轴位T2WI序列上，双侧苍白球呈明显低信号，在苍白球的前内侧低信号中可见条片状高信号，整体看与老虎的眼睛相似，称之为“虎眼征”。

“虎眼征”分为早发典型PKAN和晚发不典型PKAN，前者大多数在6岁前发病，病情进展较快，DBS手术效果相对较差，而后者平均发病年龄为13～14岁，也可成年发病，临床症状不典型，病情进展相对缓慢，DBS手术效果相对较好。其常见表现为语言障碍、视力障碍、神经精神症状及运动障碍，晚期由于骨骼畸形、角弓反张而长期卧床并由于吞咽困难和胸廓挤压容易出现各种并发症如肺炎等，危及患者生命。

目前，临床上对此类疾病的治疗主要是对症支持和预防并发症治疗，国际上已报道行DBS手术治疗的PKAN患者仅数十例，且常以GPi为刺激靶点，长期运动症状改善率仅为30-50%。而国内仅有数例报道，长期运动症状改善率为31-67%。尽管有个别报道术后效果不佳，但整体上DBS手术对PKAN是有效的，尤其对晚发不典型PKAN患者，能改善患者的运动能力和生活质量。

来源：神经内科、神经外科

编辑：章智琦

初审：刘刚、刘金龙

审核：郑亦楠

终审：彭福祥

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