一例严重骨水泥植入综合征的麻醉思考

PART 0 1 病例简介

基本信息：  患者，男，79岁；  

基本情况：因外伤致右侧股骨颈骨折；

既往史、家族史无特殊。患者术前一般情况尚可，血红蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心电图示窦性心律，V3-V5导联T波改变；胸片示老年性心肺改变；

生命体征：BP:128/62mmHg，HR:72次/分，SpO2:99%；

入院诊断：

1.右股骨颈骨折；

2.慢性支气管炎；

3.重度骨质疏松症；

4.多发腔隙性脑梗塞；

5.脑萎缩；

拟行手术：麻醉下行右侧人工股骨头置换术；

PART 02 麻醉实施

入室

09:05患者入室，生命体征BP:130/60mmHg，HR:70次/min，SpO2:99%，入室后建立静脉通道，动脉穿刺；

麻醉

09:15 左侧卧位，L2-3棘突间隙为穿刺点，穿刺顺利，蛛网膜下腔注射等比重罗哌卡因15mg，麻醉效果佳，测试麻醉平面为T8以下，血压、心率无明显波动。术中常规给予氧流量2L/min吸氧；

手术

09:55 手术开始；

10:06 预防性给予地塞米松10mg；

10:53 预防性给予多巴胺2mg升压，此时已输注晶体液500mL，胶体500mL完毕；

10:54 放置骨水泥，血压由135/80mmHg降至107/56mmHg，患者出现恶心、呕吐等不适；

10:59 静脉推注去氧肾上腺素0.2mg，无明显回升；

11:02 静脉推注多巴胺2mg，血压无明显回升，血压105/54mmHg（心跳停止前最后一次血压），紧接着心率由74次/min降至40次/min，马上静注阿托品0.5mg，多巴胺2mg，心率稍有回升至56次/分，血压未测出；

11:10 又静注多巴胺4mg；

停止手术

11:14 患者意识丧失，心率降至38次/min，立刻给予紧闭面罩吸氧，控制呼吸，嘱手术医师暂停手术，呼叫上级医生并寻求帮助；

抢救

11:15 静注肾上腺素1mg，并开始胸外按压，气管插管，间断推注肾上腺素及持续静脉输注去甲肾上腺素；

11:40 病人心脏复跳，手术继续，后患者自主呼吸恢复，静脉泵注去甲肾上腺素维持血压；

术后

出室时血压165/80mmHg，心率95次/分，意识未恢复，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反应差。术后当晚：患者有抽搐。

术后两日：患者呈浅昏迷状态，其他生命体征平稳。

PART 0 1 讨论与分析

患者术中发生心跳骤停的原因？  

此例患者为典型的  骨水泥植入综合征  ，  植入骨水泥后立即出现血压下降，用血管活性药后血压也无升高，呈进行性下降导致顽固性低血压、心率减慢、恶性心律失常、心跳骤停。  有临床研究发现，骨水泥植入综合征以低血压为主的循环抑制的发生率在26%-95%。部分患者可自行恢复，部分患者需使用升压药干涉才能恢复，少数患者可出现顽固性低血压，直至休克、肺水肿和低氧血症，甚至死亡。

骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)  是骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。  BCIS的发生并不局限于人工髋关节置换术，但与之最为相关。  据文献报道，BCIS在股骨头或全髋关节置换术中导致的死亡率为0.6%～1.0%。BCIS是骨水泥人工髋关节置换术中和术后致死致残的最重要原因，同时也是一种少见但非常严重的骨科手术并发症，是髋关节置换术患者围手术期发生死亡的重要原因之一。

骨水泥植入综合征机理:

1.加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成；

2.骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统；

3.骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成；

4.植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和前列腺素E2等多种血管活性物质；

骨水泥植入综合征肺动脉压升高机理：

凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。

骨水泥植入综合征血压降低机理：

1.肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。

2.机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。

危险因素:

1.手术类型：BCIS在骨水泥关节成形术中最为常见，但也有股骨髓内钉、髋臼假体置入、膝关节置换术、椎体成形术及止血带放气后的病例报道。

2.  存在明显的心肺疾病，使用利尿剂，男性，骨质疏松，恶性疾病，再次手术，未固定股骨的手术，固定过程中压力过大，以及长柄假体的使用等均被研究证实是BCIS的危险因素。

临床表现:

1.一过性的血压下降：下降早、速度快、幅度大；

2.心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化；

3.多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头晕头痛；

4.SpO2降低，胸闷、气急、呼吸困难等；

5.急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿啰音；

6.支气管痉挛：有过骨水泥接触史的患者，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛；

分级:  

诊断:

临床高度的怀疑和警惕是诊断的关键。如果出现上述临床特征并伴有呼气末二氧化碳突然下降或消失，应怀疑BCIS。经胸超声心动图显示肺动脉压力及右心室压力增高可确诊BCIS。

术前准备:

需要全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换的病人多为老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺脏损害，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节，有利于术中安全。术前麻醉医生和外科医生之间进行充分沟通。

术中预防

1.减轻骨水泥植入时的压力；

2.髓腔内表面用1：400000肾上腺素冲洗；

3.术前用药可加用组胺受体拮抗剂，也可以在植入骨水泥前静注地塞米松10～20mg或异丙嗪12.5～25mg或使用麻黄碱进行预防性处理；

4.高危患者使用非骨水泥假体，使用短茎假体，远端通气，低粘度骨水泥，逆行使用骨水泥，减少骨水泥植入时的压力；

麻醉方式选择:

目前没有研究表明有相对来说比较好的麻醉技术来避免BCIS，但在全麻中使用吸入麻醉药可以引起更严重的血流动力学影响。

治疗:

1.加强监测

①常规的监测如血压、氧饱和度、心电图等；

②使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心房的栓子；还有人强调在高龄病人中常规使用漂浮导管，以利尽早发现肺循环动力学的变化；

2.及时纠正低血容量和合理使用血管活性药物

①  术中常规准备静脉双通道，以备紧急输血、补液；

②当术者使用骨水泥时应密切注意术中监测，直至恢复正常；

③应用骨水泥前应该维持合适的有效循环血容量，必要时可用多巴胺预防低血压；

④急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素4～50ug/kg，剂量取决低血压的程度；

⑤如有心跳骤停，则需要更大剂量的肾上腺素；

⑥心动过缓可反复注射阿托品；

⑦当SBP下降幅度在基础血压20%以内时，可通过加快输液速度纠正，麻醉后只要心功能允许，可输注血浆代用品500～1000mL；

⑧当SBP下降幅度超过基础血压20%时，一方面加快输液速度，同时使用血管活性药物，如麻黄碱15～30mg静脉注射或多巴胺静滴，必要时可用去氧肾上腺素1～2mg或肾上腺素0.1～0.2mg静注。

⑨如发生心跳骤停则按心肺脑复苏流程进行规范救治。

3.吸氧和防治高碳酸血症  

①BCIS一旦发生，应充分保证病人的氧供，必要时可用加压面罩给氧，甚至气管插管控制呼吸，以防止心跳骤停的发生。

BCIS的治疗主要是对症治疗，植入骨水泥的前后要特别注意发生栓塞等并发症，一般的低血压和心律失常容易处理，持久而顽固的低血压和心律失常，就要立即考虑发生栓塞的可能性，小的栓塞还有时间进行思考和处理，大的栓塞就需要特殊处理，比如体外循环等。

手术期间肺栓塞的初步诊断依据：

①对于对于椎管内麻醉的患者，如有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，应立即行紧急气管插管，查明原因而对症处理；

②对全身麻醉患者，若无明显原因出现气道压高、血压下降、心率增快、血氧饱和度降低、呼吸末CO2降低，在排除其他可能情况下，应怀疑肺栓塞并作进一步检查与处置；

手术期间肺栓塞的进一步检查内容的提示作用：

①血气分析示低氧血症、低碳酸血症、肺泡与动脉血氧分压差增大；

②超声心动图显示右房右室扩大和肺动脉高压；

③lD-二聚体的含量大于500ug/L；

④X线胸片肺野透亮度增加；

若符合上述条件，可作出肺栓塞的早期诊断，快速进行肺栓塞治疗。先进行肺动脉高压的处理，再行溶栓、抗凝以及对症处理等。待患者生命体征恢复稳定后，再行送入ICU，行呼吸机治疗，直至患者好转。

解除肺动脉高压：

供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。

常用药物：  

①氨茶碱:具有解除肺血管痉挛、扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌作用。0.25-0.5g加入10%-25%葡萄糖液20mL，静脉注射。

②罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物，30-60mg加入25%葡萄糖液20mL，静脉注射。

③阿托品:解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环，0.5-1mg静脉注射，每10-15min1次，至症状好转。

④酚妥拉明:解除肺血管痉挛，20mg加入10%葡萄糖液250mL，静脉滴注。

反思与总结：  

①加强术前评估和术前准备；

②权衡利弊，根据患者个体情况做出最佳的麻醉方案；

③及时与外科医生沟通，在植入骨水泥期间严密监测；

④术前术中积极预防，出现症状及时判断并进行积极的复苏和重症监护管理； 

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