【患者安全】ECRI: 2023年美国医疗机构十大患者安全关注点

Top 10

Patient Safety Concerns 

2023

编译自 ECRI Institute

       本年度报告由ECRI和附属机构美国安全用药实践研究所ISMP撰写，旨在发现流程和系统不一致时威胁患者和医疗工作者安全的严重问题。这些挑战的解决方案通常很复杂，需要基于系统的方法来消除它们。本报告中的建议将有助于医疗保健组织创建组织复原力来应对这些威胁，并努力实现总体系统安全。

       在今年的榜单上，首要关注的是当下儿童和青少年真正面临的危机。具有心理健康问题的青少年占比很高，且在不断增长，但资源和机会的获取有限。医疗保健部门必须立即采取行动，保护最年轻和最脆弱的人群。

       此外，人员短缺（去年的10大患者安全问题中排名第一的挑战）继续影响着今年榜单中的许多问题。这些挑战包括儿童心理健康危机、医务人员遭受的暴力行为、任务与能力不匹配、错误护理或治疗等。本报告中的建议提出了所有这些问题所需要的协作和全系统方法。

2023年美国医疗机构十大患者安全关注点清单

1. 1.  儿童心理健康危机  

2. 2.  医务人员遭受的身体和语言暴力  

3. 3.  母胎医学不确定时期的临床医生需求  

4. 4.  在超出自己职业和能力范围的情况下工作对临床医生的影响  

5. 5.  脓毒症的延迟诊断和治疗  

6. 6.  复杂疾病患者医疗照护协调不良的后果  

7. 7.  在“五个正确”下实现药物安全  

8. 8.  因患者用药清单不准确而导致的用药错误  

9. 9.  神经肌肉阻断剂的意外使用  

10. 10. 因忽视照护或治疗而造成的可预防的伤害  

重申的患者安全问题

       多年来，一些患者安全问题在ECRI的十大患者安全问题清单中反复出现。请参阅本报告末尾的“反复出现的患者安全挑战”，了解长期存在的患者安全问题列表。

支持整体系统安全

       改变并创造有意义、可持续影响的变革，需要组织思考如何以不同的方式重新设计医疗保健服务的环境、系统和流程。它要求解决安全问题所需要的跨利益相关者合作。在《实现患者安全的国家行动计划》中，患者安全国家指导委员会指出实现整体系统安全，需以下四个至关重要、相互依存的基础：

• 培养对安全有明确承诺的领导、治理和文化  

• 使患者和家属作为合作伙伴参与医疗照护的设计和实施  

• 为员工营造一个健康、安全和富有弹性的环境  

• 支持持续、共享经验教训，以提高医疗照护的安全性和质量，并降低伤害风险

       本年度十大报告是基于这四大支柱。它分享了ECRI和ISMP对大量数据源分析获得的经验教训，并提供了支持医疗保健持续改进的策略，强调文化和领导力、患者和家属参与以及员工安全。本报告还阐述了ECRI和ISMP对系统如何造成伤害或推动安全的深刻理解。

2023年十大榜单主题：实现优质的医疗照护

       今年十大榜单的主题是“实现优质的医疗照护”，这反映了系统安全对整体流程和交叉协作的重视。

      对于今年清单上的项目，医疗保健机构可能已经实施了改善安全性的措施。但尚未取得证明优质医疗照护的结果。为了缩短这些差距，医疗保健机构及其合作伙伴可能需要做得更好。今年清单上的项目要求领导者将安全作为机构的首要任务，患者和家属成为安全医疗的合作伙伴，并将医务工作者视为一种重要的资源，而非商品。本报告对每个清单项目均提供了多因素的建议，以帮助医疗机构实现整体系统安全。

方法

       榜单前十名反映了ECRI和ISMP深厚的患者安全专业知识。我们的跨学科人员包括医学、护理、药学、患者安全、质量、风险管理、临床证据评估、卫生技术等多个领域的专家。患者安全组织(PSO)、ECRI和ISMP PSO分析患者安全数据(全国最大的不良事件数据集)，以改善患者医疗照护。ISMP是全球公认的药物安全领导者。由于我们需多样化的专业知识，ECRI邀请了ECRI和ISMP多学科人员提名重要的患者安全问题，以将其列入这10大问题清单。

        为了制定每个主题，提名者收集了科学研究文献。他们还向ECRI和ISMP PSO提交了不良事件报告、根本原因分析(RCA)和研究请求中的趋势；医疗设备警报，问题报告和评估；药物安全问题上报；事故调查；从咨询工作中学到的经验教训；以及其他内部和外部数据源。

      由ECRI和ISMP专家组成的跨部门团队分析了，并使用以下标准评估了每个主题：

• 严重程度：如果发生这种安全问题，对患者的伤害有多严重？  

• 频率：发生安全问题的可能性有多大？  

• 广度：如果发生安全问题，有多少患者会受影响？  

• 隐蔽性：问题是否难以识别，或者一旦发生就难以纠正?  

• 概况：安全问题会给医疗机构带来巨大的压力吗？  

基于这些标准，跨学科团队挑选并列出了十大患者安全问题。

  1    儿童心理健康危机

       自2010年后，越来越多地利用社交媒体，有关为儿童行为健康提供有限的服务、吸毒和酗酒、枪支暴力以及社会经济影响等问题，已经引起高度关注。

       然而，COVID-19大流行加剧了儿童心理健康问题，与2016年相比，2020年3-17岁的儿童出现焦虑的比例增加了29%，抑郁的比例增加了27%。

图表. 2016-2020年3-17岁儿童焦虑和抑郁的百分比

       COVID-19大流行对儿童和学校的影响，与对成人的影响有所不同，甚至也因年龄、性别、性行为、种族或社会经济地位而异，女孩更有可能被诊断为焦虑和抑郁，男孩更有可能被诊断为注意缺陷多动症。

       如果不及时治疗，在性格形成期的抑郁症更有可能延续到成年期。然而，只有一半5 - 21岁的儿童和青年被诊断出患有重度抑郁症，只有40%能接受心理健康治疗。

       经历极度焦虑和抑郁的儿童数量的增加导致其自杀想法的增加，越来越多的12岁至25岁的年轻人因疑似自杀而被送往急诊。尽管2020年春季青少年自杀有所减少，但与2019年的同期相比，2020年夏季12至17岁青少年因疑似自杀企图送往急诊的数量平均每周增加了22%，2021年冬季增加了39%。

行动建议

      虽然一些儿童心理健康危机可能超出医院和儿科临床医治范围，但仍可以采取一些措施来保护我们最年轻和最脆弱的人群。

文化、领导力和治理

• 确保领导支持和资源获得，以评估机构的儿童行为健康服务。  

• 组建一个由领导和一线员工的团队，评估该机构在满足儿科患者行为健康需求方面的当前优势和差距。  

• 倡导在地区、州和国家层面施行儿童行为健康改进举措。  

患者和家属参与

• 在每次就诊期间，对儿童患者进行抑郁、焦虑、虐待、吸毒和自杀想法的筛查。  

• 如果在筛查过程中发现问题，将患者转诊到儿科行为健康服务中心进行全面的评估。  

• 为患者和家属提供资源，如新的988自杀和危机生命电话专线，并转诊到其他当地行为健康服务和支持机构。  

• 评估健康的社会决定因素，并向被确定为高风险的儿童和照护者提供额外支持。  

员工安全

• 支持医护人员，他们可能因照顾越来越多的心理健康问题和自杀意念的儿童患者而受到身心影响。  

• 组建一个紧急行动响应团队。  

学习系统

• 培训员工了解心理健康危机的紧迫性、普遍影响、警示信号和潜在的长期健康结局。  

• 建立一个跨学科的心理健康团队，以评估相关的政策和流程，验证治疗方案是否基于循证医学实践，并提供关于如何实施和监测创伤知情医疗照护方法的培训。

• 

  2     医务人员遭受的身体和语言暴力

       针对医务人员的暴力可能来自其他工作人员、患者及家属。任何对员工的暴力行为都是不可接受的。

      美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）提出，对于工作场所发生的暴力行为有不同的定义。NIOSH将其定义为“针对工作人员或值班人员的暴力行为，包括身体攻击和威胁。”

       数据报告是有限的且不一致。此外，许多医务人员似乎接受了这种观点，即他们遭受的一定程度的暴力是其工作的一部分，从而使这种不正常现象正常化。

      除了执法机关、安保人员以及心理健康工作者之外，医务工作者比其他任何专业人员在工作场所遭受的暴力都多。

图表. 2015年-2019年，每1000名16岁或以上员工在医疗场所遭受非致命性暴力年平均发生率

       除《职业安全与健康法》的一般责任条款外，没有任何联邦强制法规要求雇主防范工作场所暴力，该条款要求雇主提供一个公认没有危害的工作场所，这些危害正在或可能导致死亡或严重身体伤害。

行动建议

      医疗机构应优先保护其员工免受工作场所暴力侵害，包括其他员工以及患者和探视人员。

文化、领导力和治理

• 机构领导人评估工作场所暴力的风险，并提供资源(如时间、人员配备、培训)以减少此类事件。  

• 监督委员会对相关指标进行监督，制定工作场所暴力防范制度。  

• 建立零容忍政策，涉及到所有与机构接触的人。  

• 建立机构氛围，即任何针对医务人员的暴力行为都是不可接受的。  

• 鼓励报告患者的身体和/或言语虐待，包括可疑行为。  

• 以强有力、高度一致的响应去执行行为准则。  

• 建立并支持合规流程，使临床医生能够终止患者关系。  

• 减少可能引发暴力事件的环境因素，如照明不足和护栏的通道。  

患者和家属参与

• 与患者和探视者明确传达沟通行为规范，设定符合实际的期待值。  

• 向患者、家属和社区介绍关于工作场所暴力的影响。  

员工安全

• 利用训练有素的行为应急小组：确保员工知晓何时、以及怎样激活这个团队。  

• 独立环境中使用紧急警报器。  

• 制定事后应对措施，确保受影响员工的精神、情感和身体的安全，并在需要时提供额外的支持和资源。  

学习系统

• 审查报告事件，并制定改进计划，以解决已识别的系统问题。  

• 通过模拟各种暴力场景，提供预防、早期识别、管理和缓解暴力情况的培训。  

• 与当地执法部门和组织安全部门建立联系，并让他们参与模拟演习中。  

  3    母胎医学不确定时期的临床医生需求

       2022年6月24日，美国最高法院认为《宪法》没有规定堕胎的权利，驳回了罗伊诉韦德一案（Roe v. Wade）。这样，最高法院就把堕胎的全部管理权还给了各州。

       目前，许多国家不确定可以提供哪些生育服务以及何时提供。这种不确定性可能导致拒绝或延迟照护，最终可能不会被视为违法。

      尽管一些禁止堕胎的州允许堕胎来挽救孕妇的生命或防止对孕妇造成伤害，但通常很少有关于如何权衡堕胎指针的指导。如果临床医生为此耽误时间，患者可能会遭受严重伤害。

       跨境医疗使问题复杂化，特别是考虑到各州的差异(见“表1. 州堕胎法的限制”)。关注事项可能涉及非住院患者、跨州和通过远程医疗开具处方、以及援助或资金的提供(例如差旅报销)。

表1. 州堕胎法的限制

       法律的不确定性也影响了非生育服务。例如，一些患者因其他疾病(如关节炎)而延迟接受甲氨蝶呤治疗，化疗也可能引起类似的担忧。

      资源和能力的限制导致医务工作者的职业倦怠达到峰值，特别是在COVID-19大流行之后。母婴分娩在医疗照护中的角色和责任的不确定性也增加了医务工作者发生职业倦怠的风险。

行动建议

      医疗保健机构必须制定策略，以支持临床医生系统地识别不确定领域、创建清晰的沟通渠道、实施解决方案、最后做出有效和安全的临床决策，以支持母婴分娩医疗方式的变化。

文化、领导力和治理

• 召集领导和临床委员会审查所有可能受到州法律变化影响的母婴医疗照护的流程。  

• 领导者应参与双向沟通渠道，听取一线工作人员的安全担忧，并分享对患者临床医疗照护的指导。  

患者和家属参与

• 监测患者安全事件和患者体验数据来源，以评估与母胎医疗照护相关的不平等和差异性。  

• 创建患者教育材料并与所有一线工作者共享，包括遇到寻求母婴服务而受到州法律影响的患者的支持和管理人员。  

员工安全

• 确保临床医生培训，以缓解可能导致潜在冲突的挑战性情况，包括紧急医疗和劳动法要求。  

• 为临床医生提供情感和精神健康支持统，这些临床医生可能会经历更高水平道德困扰和职业倦怠，其与患者互动的紧张性、临床决策和相关法律后果有关。  

• 在与患者互动或治疗中，发生严重冲突事件后，进行必要的汇报，以确保参与的员工能够反映、分享其想法并解决问题。  

学习系统

• 追踪、分析和分享从实例中吸取的经验教训（因母胎医学问题寻求治疗患者医疗延误或错过诊断而造成的伤害）。  

• 利用跨州的卫生系统、PSOs，和其他专业组织创建学习网络，以指导医疗机构和临床医生远离零碎的医疗照护，促进集体模式提供安全医疗保健照护。

  4   在超出职业和能力范围的情况下工作对临床医生的影响

       医疗机构具有法律和道德责任，确保临床工作人员在其执业范围内履行职责并具有相关能力（经专业核验）。否则，患者、工作人员和组织面临损害和责任的风险大大增加。

      许多医务人员仍被要求违反这些规则，特别是在突发公共卫生事件和其他社会情况下（如人员短缺和更替、患者数量增加、供应链中断和农村设施关闭）。

       2022年对注册护士进行的一项全国调查发现，26%的护士报告他们被调动或重新分配到超出能力范围之外的临床领域或需要新技能的领域，46%的护士报告其在重新分配之前未接受任何准备。

      调查对象还报告说，他们的机构为了有效的人员利用率而过度加班。与大流行前的调查相比，这种程度的人员配置危机使报告严重影响了受访者关于工作场所暴力和心理健康问题的数量增加，这些都可能导致员工职业倦怠和不良事件。

图表. 住院护士在准备和安全方面的挑战的报告

      由于大多数医学教育项目缺乏对安全（作为医疗保健提供的核心组成部分）的重视，对医务工作者进行患者和员工安全方面的教育和培训一直是未得到充分利用和被低估的工具。

      这通常导致医疗机构需要通过全面的患者安全、员工安全和能力评估计划承担此类教育的责任。

行动建议

       保持全面的患者和员工安全和能力评估，对于确保医务人员具备提供安全、有效的医疗照护和减少患者和医疗服务提供者的伤害至关重要。

文化、领导力和治理

• 体现安全文化，主动识别安全隐患，支持专业发展，鼓励员工多元化，确保安全的人员配备水平。  

• 针对临床最佳实践，实施有针对性的患者和员工安全改进计划。  

患者和家属参与

• 利用患者和家庭咨询委员会征求如何提供医疗照护的意见。检查目前的发展情况以确定能力差距。  

• 通过经验证的参与策略（如：共享决策、文化和语言能力、健康素养工具）优化患者和家属的沟通。  

员工安全

• 授权员工，让其报告可能使其自己、同事或患者处于危险的担忧，包括频繁调岗、执行超出其实践范围的任务、或额外的培训。  

• 优先考虑员工的心理健康和身体安全的举措（如：预防暴力、过度劳累、支持第二受害者、预防感染）。  

• 员工满意度调查，一对一登记、安全文化调查。确保调动员工在重新分配区域工作时熟悉设备、物资和整体环境的使用。  

学习系统

• 为各级员工提供充足的专业发展机会。如内部研讨会、继续教育课程、专业学科会议、患者安全会议。  

• 通过定期图表或案例审查，直接观察、模拟和与其他同事讨论，对员工进行持续的专业实践评估。  

• 利用现有数据，如患者结局、再入院率、住院时间、死亡率和不良事件报告，以支持员工能力评估。  

• 使用人因工程法（包括可用性评估），来识别需要重点能力培训的高风险流程。  

  5     脓毒症的延迟诊断和治疗

      任何人都可能被感染，任何感染都可能导致脓毒症。脓毒症是人体对感染的压倒性反应，可导致组织损伤、器官衰竭和死亡。

      每年至少有170万美国成年人患脓毒症，大约30%无法存活，成为了美国医院患者的主要死因。

      多达一半的幸存者经历了脓毒症后综合征，导致预期寿命缩短、生活质量降低、认知和身体功能障碍。幸存的儿童还会遭受终生的认知困难和创伤后应激障碍。

      尽早诊断和治疗至关重要。对于休克且可能发生脓毒症的患者以及脓毒症危险性高的患者(包括未休克者)应立即静脉注射抗菌素（最好在确诊后一小时内使用）。对于可能出现脓毒症而无休克的患者，应在3小时内给予抗菌药物。

       但是，应权衡快速治疗与服用非必要的抗菌药物之间的潜在危害。根据病原体检测结果及药敏试验，选择适当的窄谱抗菌药物。

      在发现脓毒症性休克的第一个小时内开始使用抗菌药物可使存活率达到79.9%。在最初的6小时内，抗菌药物每延迟1小时，患者的存活率平均下降7.6%。

图表. 延迟使用抗菌素降低败血症生存率

行动建议

脓毒症是一种医疗紧急情况。以下是确保早期发现脓毒症和及时干预的建议。

文化、领导力和治理

• 制定医疗机构内脓毒症治疗安全目标，设定专门的执行人，并有详细的行动计划和指标（如：频繁乳酸监测、血培养、器官功能障碍监测）。  

• 制定并清晰地沟通脓毒症治疗方案，其中包括电子健康记录(EHR)中的早期预警评分系统。  

• 实施临床知情人员的人因工程原则，以了解脓毒症预防、诊断和治疗设备和技术的可用性。  

患者和家属参与

• 在所有环境和各种情况下（如：入院、门诊预约、床边查房、出院时）教育患者及其家属关于感染预防和控制、脓毒症预警信号以及发生此类信号时应采取的措施。  

员工安全

• 将脓毒症的诊断工具集成到临床工作流程中，该过程应易于使用，并要求工作人员提供最少的专业技术来处理标本、并解释测试结果。  

• 利用日常安全会议向员工实时通知可能增加感染和脓毒症风险危害。  

学习系统

• 研究诊断技术，早期发现脓毒症。  

• 评估未遂事件和患者安全事件，以识别与脓毒症预防和治疗失败相关的风险因素和促成因素。  

• 招募具有脓毒症专业知识的临床领导者、临床委员会和个人，为脓毒症事件研究提供信息。调查结果和行动计划应在整个组织内共享。  

  6    复杂疾病患者医疗照护协调障碍的后果

      在美国，每10位成年人中就有6位患有一种慢性疾病，每10位成年人中有4位患有两种或两种以上的慢性疾病。这种患病率也随着年龄的增长而增加，居家和养老院老人平均超过12种慢性疾病。

      因为慢性疾病（如：心脏病、肺和肾脏疾病、癌症、阿尔茨海默病、糖尿病、关节炎）影响了50%以上的居民。因此，在美国慢病管理每年花费近3.69万亿美元，占总医疗支出的90%。

      相较于其他患者，复杂疾病的患者（如：多种慢性疾病的患者）更容易出现医疗照护碎片化、医疗保健使用率和成本更高、且健康结局更差。这些患者在不同的医疗环境中见过很多的医生，经历了很多次的转院，受到很多健康社会决定因素的影响，容易遭受更多不良事件。

      最近，一项对7568名患者的调查中，近40%(2884名)患者报告至少有一个医疗协调方面的缺口，近10%患者报告至少有一个可预防的结果，如重复检查、药物相互作用、急诊住院或入院。

图表. 患者报告的医疗协调相关缺口

       提高医疗协调能力有助于帮助减轻与常见协调不良相关的患者安全风险和可预防错误，包括专业人员间沟通、卫生信息技术（IT）的交互性、用药核对、试验追踪、随访以及医疗过渡。

行动建议

      随着慢性疾病患者数量的增加，医疗的复杂性不断增加。优化多学科医疗团队沟通是为有复杂需求的患者提供有效护理协调的关键。

文化、领导力和治理

• 优先考虑医疗协调改进举措，主要通过解决卫生资源不平等、动员利益相关者、分配责任，配备必要的资源和人员。  

• 运用临床委员会制定关键绩效指标，以衡量临床、环境和行为对组织文化和沟通的影响。  

• 建立由卫生保健提供者、护理人员、药剂师、社会工作者和社区卫生工作者组成的多学科医疗协调小组。  

患者和家属参与

• 优先考虑患者和家属的健康教育、共享决策、医疗照护计划、出院计划和出院后随访。  

• 通过提供口译和翻译的患者教育和决策材料(如适用)，提高文化和语言能力方面的护理水平。  

• 考虑参与计划，如患者和家属咨询委员会，将患者和家属纳入跨专业查房和床边轮班报告。  

员工安全

• 促进合作策略（如：在医疗机构间定期召开会议、对次优移交和转移进行常规讨论）旨在医院、急诊和门诊医疗机构之间建立信任。  

• 保证人员配备的安全水平。为员工和患者提供积极的心理健康支持。  

• 确保工作人员有能力应对和缓解患者及家属的悲伤情绪，需要时提供安全机制进行备用。  

学习系统

• 解决专业人员和患者之间沟通、药物的管理和协调、共病管理、组织机构健康信息技术的使用，以及使用患者安全数据提高质量方面的能力差距。  

• 持续改进、协调沟通相关的不良事件的因果分析，以提高结果、行动计划的质量和执行率。  

• 使用临床知情的人为因素工程方法评估健康信息技术的交互性，以改进跨医疗机构和医疗提供者对患者信息的传达和跟踪。  

  7      在“五个正确”下实现药物安全

      五个“正确”——正确的病人、药物、剂量、途径和时间——被作为预防用药错误的标准，在护理教育和实践中都很重视。

      当发生用药错误时，经常提到的原因是护理人员“没有遵循这五个正确”。解决方案通常是反复强调五个正确，而不检查可能导致错误发生的失败流程。

      严格遵守这五个“正确”，可能会错误地暗示用药错误将被避免。然而，这五个“正确”应被视为基本目标或药物安全框架，而非实现药物安全的策略。

      护士和其他从业人员不能仅为遵守五个“正确”负责；他们需为遵守医疗机构的药物安全流程负责。

       如果不能用高层级的策略和可操作的流程来支持这五个“正确”，或者在出现用药错误时无法确定哪些系统流程失败，会降低药物使用的安全性。

      检索ECRI和ISMP PSO数据库在2021年1月1日至2022年10月7日报告的不良事件，共检索出 81个事件，它们引用了五个“正确”，被分为以下类别：

图表. 五个“正确”上报事件的类别

行动建议

       用药安全实践是工作人员在可靠的系统内工作并运用先进技术跨学科努力的成果。虽然这五个“正确”是一般准则，但其并不能代替诉讼程序。

文化、领导力和治理

• 意识到五个“正确”的局限性，以及强调明确规定的程序，而非目标如何能够提高患者安全的目标。  

• 评估医疗机构为支持用药安全而建立的程序步骤，并监测这些程序的有效性。  

• 促进在医疗机构中实施和持续使用与用药相关的技术，以支持用药安全。  

• 当发生用药错误时，授权员工公开发言，并帮助其确定是否遗漏或错误地遵循了程序步骤，以及是否有其他潜在的故障导致了用药错误。  

患者和家属参与

• 促进患者和家属参与其所在的医疗机构中的医疗照护。积极参与和意识清醒的患者是识别错误的重要资源。  

员工安全

• 避免滥用五个“正确”，追究或处罚涉及用药错误的个别医务工作者。相反，应注重评估和改进程序，以提高所有医务工作者和患者的用药安全。  

学习系统

• 以错误为契机，找出系统流程的薄弱环节，并制定具体策略，为患者和看护人员营造更安全的工作环境。  

• 向实践者强调，五个“正确”应被视为一个概念或框架，而不是执行程序中的实际步骤。  

• 向员工强调持续使用本组织机构为支持用药安全而建立的程序性步骤和高层级战略的重要性。

  8  不准确的用药清单导致的用药错误

      对药物不一致的认识和记录保存会导致医院50%以上的用药错误和20%以上的用药不良事件。至少六分之一的患者在院内转移时可能有显著的临床用药差异。

      36%的患者在入院时发现药物调整错误，并且主要发生在用药史收集阶段。

      药物治疗史中的错误很常见，在宾夕法尼亚州医院报告的一项严重事件研究中， 50% - 67%的病历中出现用药记录错误，最常见的原因是记录了患者不再服用的药物或遗漏了一种药物。

      出院时也会出现记录与实际用药不一致的情况，并可能在实践中出现问题。高达91%的药物调整错误具有临床意义，1% - 2%出现严重情况或可能危及生命。

      近5.5年的医疗照护过渡期研究揭示了93个与药物调整相关的严重事件。

图表. 与医疗过渡相关的药物调整错误

       多学科药物协调团队应审查目前的执行流程，确定差距和改进计划，并在医疗机构或实践中，领导流程设计和再设计。团队成员应包括行政领导、医师领军人才、药剂师、出院计划者、IT人员以及患者安全和质量人员。

行动建议

       在医疗机构内部和各医疗机构之间建立有效的药物协调过程，该流程强调医生、护士、药剂师、药房技术人员和医疗助理执业标准化，对患者安全至关重要。

文化、领导力和治理

• 使药物调整流程标准化，以支持正在执行的质量和患者安全计划、监管和认证要求，以及执行率。  

• 识别并解决导致草率或不准确用药史的组织因素，例如预约时间缩短和用药清单不完整。  

• 当工作人员识别出药物调整错误，在药物未到达患者身边时，应认识到患者是“良好的捕获者”。  

患者和家属参与

• 在开具新处方和给药前让患者参与进来，强调维护最新药物清单并将其带到每次医疗保健就诊中的重要性。  

• 在家庭用药清单和所有用于医嘱、护理计划和出院计划的文件系统中，给出服用药物的原因。  

• 使用患者导航器向患者介绍门户网站的使用方法，并鼓励他们自己仔细检查当前药物清单。  

员工安全

• 确保工作人员在接收或入院过程中有一个无干扰的环境来收集和记录患者的用药信息。  

• 培养一种高可靠性的文化，让员工对医疗操作保持敏感性，并放心报告可能导致药物调整错误的系统问题。  

学习系统

• 制定当前流程的流程图，突出不必要的步骤，定义角色和职责，并提供信息以建立标准化的流程和改进目标。  

• 通过共享实施审查结果，如员工相关知识不足和员工参与流程的障碍，推动持续改进活动。  

• 开展多学科培训课程并确定药物调整指导者，以提供一对一的培训和帮助。

  

  9    神经肌肉阻断剂的意外使用

       神经肌肉阻断剂(NMBs)会在机械通气过程中麻痹骨骼肌，是需要高度警惕的药物，有充分的历史记录证明其在使用错误时会造成灾难性伤害或死亡。

       ECRI和ISMP PSO分析了261个与NMBs相关的事件。其中，有174个事件表明，在药物使用过程的所有节点中，这些使用错误都可能会导致有害事件:

图表. NMB相关事件所涉及的错误

      2009年，一项对5年内154个事件的独立分析研究显示，在大约一半的用药错误中，NMB不是预期使用药物。

      在这些错误中，超过80%的错误发生在患者身上。在这些案例中，有25%的患者受到了伤害，与同期所有其他药物错误造成的患者伤害事件（比例低于1%）相比，这一比例明显要高。

      自1996年以来，ISMP已经收到了一百多份关于NMB意外事件的报告。大多数NMB使用错误是由于使用或配制NMB而不是因为预期药物引起的。

      对没有呼吸机支持的患者使用NMB是致命的。即使迅速发现错误，无呼吸机辅助的患者也会因为回想起无法呼吸的感觉，而遭受严重的心理创伤。

      NMB错误可归因于一个或多个常见原因：

• 相似的包装、标签或药品名称  

• 注射器互换  

• 未贴标签或贴错标签的注射器  

• 拔管后给药  

• 不安全的存储  

• 静脉导管里残留的药物  

• 医嘱单输入错误的HER  

• 剂量或速度混淆  

行动建议

       如果使用不当，NMBs可能会给患者造成严重的伤害甚至死亡。组织机构应该确保政策到位，以降低与此类药物错误相关的风险。

文化、领导力和治理

• 认识到必须进行由领导驱动的文化转型，以实施和维护公正的文化，在这种文化中，员工不会因为系统故障而受到指责。  

• 在中心单位建立药物安全倡导者团队，开展安全例会，更新和动员员工遵守药物安全优先事项，发现安全差距、迈向成功。  

• 指导药物安全领导者和委员会制定以下政策：  

• 避免在常规不需要的地方存储NMBs。  

• 在需要NMBs的区域（例如重症监护病房），将NMBs放置密封盒中或快速序列插管试剂盒中。  

• 将自动配药柜的可用性限制在围手术期、分娩、重症监护和和急诊室中。  

• 将药房中的NMBs放在冰箱中单独的、有盖的容器中，或放在其他安全、隔离的存储区域中。  

患者和家属参与

当用药错误发生时，制定一个沟通、公开和最佳的解决过程，让患者和家属参与进来。

员工安全

• 如果发生用药错误，向医生提供心理和社会支持。  

• 评估临床工作流程，以确定潜在的活动故障，这些故障可能导致不安全的工作环境，从而增加工作人员犯下药物治疗错误的风险。  

学习系统

• 审查ISMP和联合委员会等组织的战略，并将其纳入高度警惕的药物安全协议。  

• 审查在其他组织机构中发生的药物安全风险和用药错误的信息，并采取行动防止类似错误的发生。  

  10     因忽视照护或治疗而造成的可预防的伤害

       在美国和国际医疗保健领域中，错失医疗机会（如一个必需的医疗过程被延误、部分或完全忽略）已经变得十分普遍。

      错失医疗机会可能发生在整个医疗保健范围内的各个专科(例如放射科、物理治疗、饮食、呼吸治疗)和各种环境中(例如急性照护、门诊)。

       一项对42项研究的综述发现，55 - 98%接受调查的护士自我报告在评估期间遗漏了一项或多项必要的护理事项。很多时候，忽视的照护或治疗发生在轮班期间。

图表. 护士报告的错失医疗事项

      遗漏医疗最常见的预测因素包括：人员配备不足、工作量增加、工作环境差、员工的经验不足、教育或能力有限、物质资源缺乏、缺乏沟通、医疗过渡不良、科室人员技能受限、缺乏团队合作。

      在对2020年1月至2022年2月所报告的1064起与人员短缺相关的不良事件的分析中，ECRI和ISMP PSO发现49%的不良事件(526起)发生在治疗中(如日常护理、护理协调、用药管理)。

       遗漏医疗的后果包括延迟或忽略用药或治疗、并发症(如压力性损伤、跌倒、呼吸机相关肺炎)、住院时间延长、员工满意度降低和患者满意度降低。

行动建议

      忽视照护或治疗机会是疏忽大意的错误，可能会对患者造成不良后果。组织应注重改善工作环境、人员配备水平和沟通等因素，以减少错失医疗的情况。

文化、领导力和治理

• 利用领导力来识别可能会阻碍工作人员完成工作的压力。  

• 采取临床知情的供需方法，以确保为工作人员提供足够的、适当的供应和设备，以进行必要的医疗活动。  

• 评估出现人员短缺的临床区域人员的专业水平，以确保有适当技能的护理人员被分配到这些区域。  

• 考虑创新性的人员配置策略，以减少遗漏医疗发生的风险(例如雇用一名专业转运人员将减轻护士转诊患者的负担)。  

• 评估护理人员配备计划，考虑需求激增的频率或患者的复杂性如何影响人员配备充足性。  

患者和家属参与

• 进行有目的的查房和轮班报告，让患者、家属和医护人员参与医疗计划。  

员工安全

• 确保安全处理和护理患者所需的医疗设备和附件（例如升降机和吊索）的可用性，并进行安全性和可用性的评估。  

• 在每天的会议中解决环境安全问题，包括医疗设备需求。  

学习系统

• 利用EHR系统和患者安全事件数据库，识别遗漏医疗的趋势，并利用该信息为任何过程改进工作提供信息。  

• 对所有与遗漏医疗机会有关的严重安全事件进行RCAs  

  反复出现的患者安全挑战  

      多年来，下列患者安全问题反复出现在ECRI的10大患者安全问题清单中；此清单从最常见的安全问题开始：

• 药物安全  

• 诊断和检验结果管理  

• 行为健康  

• 卫生信息技术  

• 患者病情变化监测  

• 人员配置、技能和安全  

• 安全文化和安全基础设施  

• 设备的清洁、消毒和灭菌  

• 医疗设备和用品  

• 远程医疗和数字医疗  

• 医疗碎片化和医疗协调不良  

• 抗菌药物管理  

• 应急准备  

• 感染防控和控制  

• 健康公平  

• 患者身份识别

【原文】https://www.ecri.org/

【温馨提示】本文仅供参考学习 

翻译：李雪莲  刘彤 重庆医科大学护理学研究生

审校：肖明朝   重庆医科大学附属第一医院